“攻补兼施法”治疗小儿急性肾炎恢复期血尿的临床应用
小儿急性肾炎起病急骤，伴有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压等症状的肾小球疾患[1]。中医古代文献中无肾炎病名的记载，据其临床表现，多属于“水肿”“血尿”等范畴。小儿急性肾炎恢复期若调治不当，可致疾病迁延难愈，临床多见血尿、蛋白尿经久不消，并伴有乏力、纳差、腰膝酸软等症状，中医药辨证施治疗效确切，是临床治疗该病的主要手段。
1 病因病机
小儿急性肾炎多因感受外邪诱发，小儿为纯阳之体，邪气易从热化，热邪蕴结于肺，与湿相合成湿热之邪，循经下传，至中焦则伤脾，传下焦则伤肾，最终留于肾脏而形成小儿急性肾炎[2]。恢复期是急性期的延续，若调养得当，大多患儿可自行恢复，而部分患儿则表现出各种各样的临床症状，且实验室检查尿潜血多呈阳性。恢复期血尿病机虚实夹杂，实者为急性期残余的湿热之邪留恋肺、脾、肾三脏，阻滞气机，扰动血络，迫血妄行而见血尿；虚者为气随血耗或热邪耗气伤阴，导致肺、脾、肾气阴两虚，脏腑功能失调，固摄精微物质无权而见血尿，因此血尿是小儿急性肾炎进入恢复期后临床上较难消除的症状，常迁延难愈。
1.1 肺——邪留上焦，肺卫气虚，气不摄血
《黄帝内经》言“肺主一身之气”“诸气皆属于肺”。水谷之气与呼吸之清气在肺中相合而成宗气，同时肺的宣发肃降职能外可激发卫气，护卫体表，内可将水谷精微向下输布，如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”因此，一身之气的生成与输布都依赖于肺主气的功能。急性期未尽之邪气留于上焦肺络，可见咳嗽、咽喉疼痛等症状；肺不足则不能生气，一身之气皆有不足，气为血之帅，气不足不能固摄血液，则出现血尿[3],正如《景岳全书·血证》言：“血主营气不易损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无以存。”肺宣发肃降失常，一是不能宣发卫气，护卫体表，可表现为恶风、汗出等症；二是水液代谢障碍，聚而成湿，可表现为痰多、流涕等症状。
1.2 脾——邪困中焦，脾气虚弱，统摄无权
《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”脾为后天之本，化生水谷精微，濡养脏腑，维持生命活动；脾升清，胃降浊，脾胃的协同作用使气机升降有常；脾主统血，使血液行于脉中。湿热余邪困阻中焦，脾胃气机阻滞，升降失常，水液不得运化而生湿浊，可见头重如裹、周身困重等症，同时脑窍不得清气滋养，可见昏蒙、嗜睡等症；脾虚则气血生化乏源，表现为气短乏力、声低懒言等症；脾虚不能统血，则血溢脉外，出现血尿症状[4]。
1.3 肾——邪留肾络，耗气伤阴，封藏失司
肾为先天之本，内蕴元阴元阳，各种生命活动均依赖于肾的推动。《素问·六节藏象论》言肾为“封藏之本，精之处也”。湿热之邪在下焦停留最久，必然伤及气阴，小儿生长迅速，精微物质充足才可发育正常，若肾功能受损，精微生成不足，其生长发育必然受到影响，轻则因阴虚而盗汗，重则出现发育缓慢、面黄消瘦、注意力难以集中等问题；湿热之邪留于肾络，不仅使在急性期受灼的血络得不到恢复，血不循经，溢于脉外，同时阻滞气机，使本已虚损的肾脏得不到濡养。肾虚则封藏失司，不能固摄精微物质，血随尿液排出而成血尿；肾虚推动乏力，脏腑功能减弱，导致疾病恢复缓慢，迁延不愈[5]。
因此，无论余邪留恋何处，均会阻滞气机，使虚损的脏腑难以恢复，而肺虚、脾虚或肾虚均会导致血液失去统领和固摄，从被湿热所伤且未完全恢复的肾络中溢出，从而出现尿潜血阳性。
2 以“攻补兼施法”治疗小儿急性肾炎恢复期血尿
笔者认为，小儿急性肾炎涉及肺、脾、肾，治疗时应三脏同治，调畅气机，祛除留恋的余邪，扶助脏腑气阴。若只祛其邪，则正气更虚，若片面扶正，不仅补路未畅通，虚处不得滋养，且补益之药留而化热，邪气得助更盛[6]。在三脏同治的基础上，医者也应审证求因，根据其症状的偏重不同针对某一脏腑重点用药[7]。因此，治疗上应扶正祛邪兼顾，针对肺、脾、肾亏虚补其本，针对留恋之湿热攻其邪[8]。
攻补兼施法在《黄帝内经》中就有论述，《素问·标本病传论》:“谨察间甚，以意调之。间者并行，甚者独行。”张隐庵解释言：“间者，谓邪正之有余不足，二者间于其间，故并行其治。盖以散邪之中，兼补其正，补正之内，兼散其邪。如偏甚者则当独行其法。”纵观本病为虚实夹杂之证[9],攻补合用，切中病机，相得益彰。
遣方组药时，当以病机为纲，针对该病湿热留恋、脏腑虚损的特点，治则当为清热利湿、扶正固本。三仁汤开上、畅中、渗下，行一身之气，调畅三焦气机，且有文献研究表明，三仁汤在现代临床中广泛应用于儿科疾病的治疗，其治疗泌尿系统疾病有效率较高[10],因此，选用三仁汤祛除余邪，在此基础上合用补益方剂。三仁汤常用剂量为苦杏仁10 g, 白蔻仁10 g, 薏苡仁10 g, 厚朴6 g, 清半夏6 g, 通草6 g, 滑石6 g(先煎),竹叶6 g。方中苦杏仁、竹叶宣降肺气，通调水道，清热利湿，肺升降有常则气有所主；白蔻仁、厚朴、半夏升降脾胃气机，促进水湿运化，脾胃得复则气血可生；薏苡仁、滑石、通草通利下焦，给邪以出路，使余邪从小便而去，邪祛则正自安。
2.1 邪未尽而兼肺虚——祛邪补肺，固卫摄血
病在上焦者，当以治肺为主，兼顾脾肾，运用三仁汤祛邪时，可增苦杏仁用量至15 g, 竹叶用量增至10 g, 以通利上焦，使余邪得清，肺气宣降有常；同时合用玉屏风散加减以补肺固表，常用剂量为黄芪10 g, 白术10 g, 防风10 g。方中黄芪补肺脾之气，白术燥湿健脾，使气血生化有源，防风走表散邪，防止再次感邪，再少佐其他药物兼顾脾肾，如党参、茯苓健脾益气，山药、熟地黄恢复肾阴。如此则邪气尽祛，肺气充足，气可摄血。
2.2 邪未尽而兼脾虚——祛邪健脾，益气摄血
病在中焦者，当以调脾为主，兼顾肺肾，使用三仁汤时，可增白蔻仁用量至15 g, 增厚朴、半夏用量至10 g, 使中焦余邪可祛，脾胃气机升降有常；同时合用补中益气汤加减以健脾益气，常用剂量为黄芪10 g, 白术10 g, 陈皮10 g, 升麻10 g, 柴胡10 g, 党参片10 g, 当归10 g, 炙甘草6 g。方中黄芪为君，配伍人参、白术、炙甘草补气健脾，陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，当归养血和营，升麻、柴胡升提阳气，如此则脾健气足。方中黄芪、白术又可兼顾肺气，再少佐山药、熟地黄滋肾。如此余邪得清，脾健气足，摄血有力。
2.3 邪未尽而兼肾虚——祛邪滋肾，清络止血
病在下焦者，当以益肾为先，兼顾肺脾，祛邪时可增薏苡仁用量至15 g, 增滑石、通草用量至10 g, 以通利下焦，使气机通畅；同时合用六味地黄丸加减以滋肾，常用剂量为熟地黄10 g, 山药10 g, 酒萸肉10 g, 牡丹皮6 g, 泽泻6 g, 茯苓6 g。方中熟地黄滋阴补肾，山萸肉补养肝肾涩精，山药健脾养阴，牡丹皮、泽泻、茯苓利湿渗浊，防三药滋腻过度，因其与三仁汤合用，为防清利太过，运用时需减少泽泻、牡丹皮等清利药物，再少佐黄芪、白术、茯苓等药以健脾益肺。若湿热留恋较重，血热未清，尿潜血常呈现为≥++可加小蓟、白茅根以清络中血热。如此邪祛络安，气阴充足，封藏复常，推动有力，可使疾病迅速恢复。
3 验案举隅
患儿，男，6岁，2021年3月23日初诊。主诉：嗜睡、乏力1个月余。现病史：患儿两个月前因“间断发热20余天”住院治疗，诊断为小儿急性肾炎，经治疗后好转出院。出院后患儿出现嗜睡症状，并逐渐加重，甚至坐位时也可入睡，唤醒后精神不佳，5 min内又可入睡，曾于他院服中药治疗，症状未见明显改善。刻诊：嗜睡，乏力，纳差，面色萎黄，小便可，大便黏，舌红，苔黄腻，脉沉无力。查尿潜血(+)。西医诊断为无症状性血尿。中医诊断为血尿，证属湿热留恋、脾气不足。予三仁汤合补中益气汤加减治疗，处方：苦杏仁10 g, 白蔻仁15 g, 薏苡仁10 g, 厚朴10 g, 清半夏10 g, 通草6 g, 滑石6 g(先煎),竹叶6 g, 茯苓10 g, 黄芪10 g, 麸炒白术10 g, 升麻10 g, 陈皮10 g, 党参片10 g, 当归10 g, 炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2021年3月30日二诊：患儿嗜睡症状仍存在，但唤醒后不会短时间内再次入睡，乏力较前好转，纳增，面色略黄，小便调，大便黏，舌红，苔薄黄，脉缓无力，查尿潜血(±)。随症调方，前方去滑石、竹叶，继予7剂以巩固治疗，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2021年4月6日三诊：患儿已无嗜睡症状，微有乏力，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉平和，无其他不适，尿潜血(-)。予补中益气汤加减以健脾益气，处方：茯苓10 g, 黄芪10 g, 麸炒白术10 g, 升麻10 g, 陈皮10 g, 党参片10 g, 当归10 g, 炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
按语：小儿肺、脾、肾常易不足，该患儿平素喜食水果、海鲜等寒凉食品，致脾胃更虚，加之曾患小儿急性肾炎，肺、脾、肾历经邪气攻伐，使三脏正气虚弱，因此在进入恢复期后，中焦脾胃症状尤为突出，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。湿热余邪阻困中焦，脾胃升清降浊失常，清气不升，脑中神明不得滋养，可见嗜睡严重、精神不佳等症；脾气虚弱，气血生化乏源，导致患儿乏力；脾虚不能运化水谷，而见纳差；脾主统血，脾虚固摄无权，血液不循常道，溢出脉外，而见尿潜血阳性；湿热留恋，阻滞气机，气血通行受阻，使疾病迁延不愈。观其舌脉，舌红、苔黄腻为湿热之象，脉沉无力为正气亏虚。四诊合参，湿热留恋、脾气不足是本病的根本病机，治疗原则为清热利湿、健脾益气、兼顾肺肾。故首诊采用三仁汤合补中益气汤加减，三仁汤清热利湿、调畅三焦，在祛除湿热的同时使补路畅通，扶正之药可迅速发挥作用；补中益气汤健脾益气升清，使脾健气足，气机升降有序，摄血有力。二诊时，患儿嗜睡症状仍存在，乏力减轻，苔薄黄，尿潜血(±),考虑患儿脾气渐充，湿热渐清而未尽，恐原方清利太过，伤其阴液，遂以前方去滑石、竹叶继续治疗。三诊时，患儿仅微有乏力，尿潜血(-),提示患儿湿热余邪尽祛，三焦通畅，但仍有气虚存在，故予补中益气汤加减健脾益气以善后。
4 小结
临床治疗小儿急性肾炎恢复期血尿时应谨记其湿热留恋、脏腑虚损的病机，运用攻补兼施法，使邪有出路，正气得充。三仁汤开上、畅中、渗下，兼顾三焦，其方义虽未体现攻补兼施，但治疗本病时，与补益方剂合用，以清热利湿，扶助正气。在扶正时，医者也应审证求因，根据患儿脏腑虚损的不同选用合方，如玉屏风散、补中益气汤、六味地黄丸等。笔者认为，临床治疗本病时应灵活运用攻补兼施法，发挥中医治疗本病的优势，以提高临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：孙嘉美 刘阳 张同园
天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院