《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”李东垣在《脾胃论》中言：“饮食五味，常则养人，异则为邪。”“内伤脾胃，百病由生。”脾胃疾病，受环境、气候、生活方式、饮食习惯及情志状态等因素影响。笔者在日常诊疗过程中，针对脾胃疾病，以外台茯苓饮为主方，根据辨证加减用药，取得了较好的临床疗效，现将外台茯苓饮加减治疗脾胃疾病的临床运用总结如下。
1 方剂理论源流及扩展
外台茯苓饮(茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两)方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”条文虽简，但对外台茯苓饮证的病机、临床表现特征及该方的主要功效进行了论述[1]。清·沈明宗在《金匮要略编注》中言：“脾虚不与胃行津液，水蓄为饮，贮于胸膈之间，满而上逆，故吐出水后，邪去正虚，虚气上逆，满而不能食也。”该方剂药物组成简单，配伍严谨，其中人参、白术味甘、苦，性温，可补气健脾；茯苓、白术渗湿利水健脾，二者配伍温化水饮之生姜，可除宿水；橘皮、枳实理气化痰，运脾消痰。诸药共用，起到益气健脾利水、理气化痰之功，主要用于治疗中焦虚寒、停饮于胃所致的心下痞满或胸满、腹胀、纳差、嗳气、呕吐等症状。此外，冯世纶教授根据临床应用及方剂配伍分析认为，该方涵盖橘枳姜汤、枳术汤与橘皮汤于内，因此其对应的证候表现亦包含三方的方证特征[2]。《金匮要略·水气病脉证并治》第30条：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第6条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第22条：“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”该方对应证候还可见心下坚满、胸闷、短气、干呕、呃逆、手足厥冷等[2]。
2 脾胃的生理、病理特点
2.1 生理特点——动静相合，以动为主
脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，二者并称为“后天之本”。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃既是腐熟水谷、运化精微物质的主要脏腑，也是气机升降的枢纽。从阴阳属性及脾胃生理功能分析，脾为阴，属于脾胃消化关系中主静的一方；胃为阳，属于脾胃消化关系中主动的一方。因此，脾、胃二者具有动静相合的关系。从气机关系角度分析，脾胃是气机升降的枢纽，脾升胃降，各循其律，气机各得其位，而通达调畅[3]。所以，在调节气机方面，脾胃的生理功能以动为主。脾胃升降失常则人体气机运化受到影响而出现相应症状。徐富业主任在辨证治疗肠易激综合征的过程中常用理气药，目的在于恢复中焦气机升降，使补而不滞，加强疗效，理气药则是“动药”的其中一类[4]。李颖飞等[5]通过对李东垣《脾胃论》中的具体方药进行梳理研究，认为风药属于动药，运用风药应注重阴阳动静的平衡及整体辨治。
2.2 病理特点——易虚易实，以虚实夹杂为主
《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”五脏藏而不泻。脾属五脏，主运化，可贮藏精气。六腑传化物，泻而不藏。胃为六腑之一，主受纳、腐熟水谷，其运化产生的糟粕会传导至肠腑并排出体外。由于脾胃是经口腔及食道摄纳水谷后经过的第1道消化器官，而摄入过多饮食物，或冰冷之物可使寒气聚积，或灼热辛辣之品破坏胃壁，或坚硬之物不易消化，均会增加脾胃负担，引起脾胃不适。脾胃病症状较多，常因虚致实或因实致虚，出现湿热蕴脾、脾虚气滞、肝胃不和等虚实夹杂之证。故辨证应以虚实为纲，兼顾脾与胃各自生理特性、病理特点的不同，虚实结合，攻补兼施，以期协调平衡脾胃功能[6,7,8]。
2.3 脾胃、肝胆同居中焦而易受其影响
肝主疏泄，对全身气机的运行、条达具有重要的作用。脾胃为气机枢纽，肝的疏泄作用正常可以协调促进脾胃之气的升降运动，维持其稳定有序，并能对胃之受纳和脾之健运产生积极的作用。胆为中精之府，受盛由肝之精气所化生的胆汁，并将其排入小肠，参与消化，助脾胃所化之物消解。正如唐容川言：“木之性主于疏泄，食气入于胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”此外，于五行关系而言，脾胃为土，肝胆属木，土虚易被木克，木盛易克土。因此，很多脾胃病须考虑肝胆之影响。若肝疏泄失司或胆气不利，则易发生肝脾不调、肝胃不和、胆胃同病等证，而引起口苦、腹胀等脾胃系疾病。例如，在治疗胃食管反流病时，曾升海教授认为要以疏肝理气、和胃降逆为主要治法[9]。对于消化性溃疡类疾病，李郑生教授则提出“脾胃肝动态辨证”法，将对症治疗与标本同治相结合，常获良效[10]。
3 临证验案举隅
3.1 功能性消化不良案
患者，男，46岁，2021年3月12日初诊。主诉：反复胃脘胀满半年，加重半个月。患者既往有慢性胃炎两年，近半年出现反复胃脘胀满，自行服用奥美拉唑、健胃消食片等，服后症状减轻，停服则症状反复，近半个月症状加重。胃镜显示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌(-)。刻下症：胃脘、腹部满闷不舒，食后加剧，倦怠乏力，嗳气呃逆，纳呆食少，腹部无压痛，按压时觉腹胀略舒，二便尚可，舌色淡白，苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：慢性浅表性胃炎，伴功能性消化不良。中医诊断：痞证。证属脾虚不运、胃气上逆。选用外台茯苓饮合半夏厚朴汤加砂仁、海螵蛸、柴胡，以益气健脾、和胃理气消胀。处方：茯苓20 g, 党参片15 g, 白术15 g, 枳实10 g, 陈皮10 g, 姜半夏10 g, 厚朴10 g, 紫苏梗10 g, 海螵蛸15 g, 柴胡9 g, 砂仁6 g(后下),生姜5片，甘草片6 g。5剂，水煎，每日1剂，早晚温服。3月18日二诊：患者除嗳气、疲倦减缓较少外，余诸症均减轻。上方陈皮增至15 g, 加黄芪15 g, 木香6 g(后下),再进7剂。后电话随访，诸症已无碍，食欲增加。
按语：患者脘腹胀满食后加剧，且体倦乏力，为脾气虚证。脾虚则健运失常，见纳呆、食少；胃气失和则致气滞，加重腹部满闷不舒之感，发为嗳气、呃逆。《景岳全书·心腹痛》曰：“痛有虚实……可按者为虚，拒按者为实。”按诊时，患者腹胀略舒，有脾虚之象。患者虽有慢性浅表性胃炎，但按而不痛，如《成方便读》所言：“夫满而不痛者为痞。痞属无形之邪……饮食互结，仅与正气搏聚一处为患。”功能性消化不良是现代医学常见的胃肠功能异常疾病，临床表现主要表现为上腹部疼痛反复发作或呈持续性，尤其餐后饱胀不适，伴有腹胀、嗳气、食欲减退、恶心、呕吐等症状[11],属中医“痞证”范畴。本案患者证候为痞证之脾虚气滞证，故以外台茯苓饮健脾和中，以半夏厚朴汤行气化痰。由于患者兼有气机滞而不畅的表现，因此加砂仁理气，柴胡疏肝，使中气得运，调畅通和，再根据其慢性浅表性胃炎的情况加海螵蛸以收敛止血。二诊时，患者嗳气、疲倦仍在，加木香、陈皮理气，黄芪补气。
3.2 慢性非萎缩性胃炎案
患者，女，39岁，2021年5月17日初诊。主诉：胃脘间断性胀痛3年。患者3年来胃脘间断性胀痛，平素服用兰索拉唑、铝碳酸镁咀嚼片等，服药后症状缓解，停药后胃痛症状反复。胃镜检查显示：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌(-)。病理检查显示：黏膜慢性炎症。既往有幽门螺杆菌阳性病史。刻下症：食欲减退，少食则饱腹感明显，食生冷或遇冷痛剧，头晕乏力，时有呕吐、嗳气，口干饮水不缓解，口不苦，眠可，大便溏结不调，剑突下及左侧肋弓处拒按，舌暗有瘀点，舌下脉络增粗，苔薄而滑，脉沉而有滞涩感。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。证属脾虚不运、痰瘀互结。治以健脾化饮、止痛化瘀。方选外台茯苓饮合四合汤加减。处方：茯苓15 g, 生晒参6 g, 白术12 g, 枳实10 g, 陈皮10 g, 高良姜10 g, 香附10 g, 乌药10 g, 丹参15 g, 蒲黄10 g(包煎),木香6 g(后下),砂仁6 g(后下),甘草片6 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。5月24日二诊：患者自述胃痛减轻，周身有力，大便调，查舌质已逐渐改善，脉滞涩已不明显，仍略有嗳气。遂以上方加紫苏梗10 g, 复进7剂。5月31日三诊：患者胃痛已消，仅遇寒冷刺激略显疼痛，舌象改善明显，因痰瘀难除，再进7剂以巩固疗效，并嘱其饮食规律，不吃生冷质硬食物。后通过电话随访知其药后胃痛已愈，现饮食多加注意，未再复发。
按语：慢性非萎缩性胃炎主要是由幽门螺杆菌感染等导致胃黏膜慢性炎症细胞浸润而引发的疾病[12]。本案患者虽已进行杀菌治疗，但本身脾胃虚弱，且久病夹瘀，其本不除则胃痛不解。本案患者疼痛明显，结合舌脉，知其有瘀血，因而在健脾的同时兼以化瘀。四合汤是名老中医焦树德的经验方，对于病情复杂、病程持续较久且舌脉有明显瘀血征象的胃痛患者有良效。本案患者病有3年，久病必虚，久病必瘀，因而出现脾胃虚弱及瘀血阻滞的临床症状，故投外台茯苓饮合四合汤加减。再诊时，初诊方加紫苏梗宽中理气以除嗳气。
3.3 反流性食管炎案
患者，男，38岁，2021年6月4日初诊。主诉：反酸、呕逆两年，加重4 d。患者自诉有反流性食管炎病史两年，平素保养较好，仅情志不舒时加重，服奥美拉唑即缓解，4 d前因饮酒较多，且食物较杂而发病。胃镜检查显示：慢性非萎缩性胃炎，反流性食管炎，幽门螺杆菌(-)。刻下症：反酸，胃灼热，自觉可涌至口咽而口苦，纳少，食则反酸加重，伴呃逆，时叹息，腹略胀，面色少华，易疲劳，舌淡，舌尖及边红，苔白，脉弦有力。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吞酸。证属脾虚肝郁，肝胃不和。治以疏肝健脾和胃，益气解郁制酸。方选外台茯苓饮合四逆散加减。处方：茯苓15 g, 党参片12 g, 麸炒白术10 g, 枳实10 g, 陈皮10 g, 柴胡12 g, 赤芍12 g, 甘草片6 g, 煅瓦楞子20 g(先煎),海螵蛸15 g, 姜半夏10 g, 甘松10 g, 焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)各15 g, 砂仁6 g(后下)。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。6月11日二诊：患者反酸、神疲减轻，食欲略增，口已不苦，情绪舒畅，面色少华，上方加黄芪10 g, 继服7剂。后未再诊，经随访得知患者服药后已无不适，嘱其注意调畅情志，饮食规律，适当运动，戒酒。
按语：中医并无与反流性食管炎相对应的病名，根据该病反酸、胃灼热、腹胀、上腹痛等多种表现，将其归于中医“吞酸”“胃痞”“嘈杂”等范畴[13]。本案患者反酸、胃灼热较重，与情绪有一定相关性，因此从吞酸之脾虚肝郁证论治。以外台茯苓饮为基础，加焦三仙、砂仁和胃健脾；四逆散加甘松疏肝解郁理气；煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；半夏、陈皮、茯苓，取二陈汤之意，化痰湿。二诊时，患者有气虚之象，加黄芪补气。
4 小结
脾胃为后天之本，而今时之人不识饥饱、嗜食辛燥等不良的生活习惯日益严重，“生病起于过用”,故而脾胃病患者临床愈发多见且病因多样，因此病机演变也较为复杂。外台茯苓饮方小药简，因此临证可根据病因病机与他方合用，如因肝郁而致脾虚，与四逆散合用；若脾胃久病而兼血瘀气滞，可与丹参饮或失笑散合用；若兼脾胃虚寒证，则可与理中汤合用。再根据其伴随次症，结合辨病论治，选择有针对性的药物进行加减，可达药到症消之效。
来源：中国民间疗法 作者：方丽香
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