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麻黄升麻汤治干燥综合征面部烘热 麻黄升麻汤方药解读

《伤寒论》厥阴病篇被近代医家陆渊雷称为“千古疑案”,历代医家对其中所载之麻黄升麻汤的见解更是百家争鸣。麻黄升麻汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”当代中医学家程门雪早年评注《伤寒论》麻黄升麻汤时,认为其“方杂不纯,药不符证,非真无疑”,到后来再次评注该条“前谓此方之误甚明,今觉不然,记于下:此证为下焦虚寒当温之候甚明。所可异着,则在咽喉不利、唾脓血一证耳……其药似杂乱而实不杂乱,纵非仲景师方,亦后有贤得之作,未能一概抹煞也。”
 
真伪之辨
 
历代医家对麻黄升麻汤是否为仲景方争论不休,各执一词。持否定观点者以清代柯韵伯为代表,他认为“其方味数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也”“且用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,与防风通圣等方,同为粗工侥悻之符也”。其观点对后世产生了较大的影响,陆渊雷在《伤寒论今释》麻黄升麻汤证后,辑录柯韵伯、丹波元简、山田宗俊、汪机数家引文,一致否定本方为仲景方,此外,当代医家任应秋、郭子光等亦持否定观点。但绝大部分医家持肯定观点,认为本方是仲景之学集大成之方。《医宗金鉴》言:“仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治法也”。徐灵胎认为:“此乃伤寒坏症,寒热互见,上下两伤,故药亦照症施治。病症之杂,药味之多,古方所仅见,观此可悟古人用药之法。”《伤寒寻源》誉此方“盖热不清则津不复,阳不升则津不固,错杂之邪,以错杂之药解之,先圣立方之精如此”。刘渡舟亦认为:“麻黄升麻汤寒热兼治,外宣阳郁之邪,内滋肺胃之阴,既清上而又温下,务使阴阳自和则病愈。”
 
《伤寒论》载113方,《金匮要略》载205方,除去重复的共计280方,乃医圣“勤求古训,博采众方”而成,并非全为原创。《汉书·艺文志》记载了医经七家和经方十一家,张仲景智慧地将以上两大体系的代表作《黄帝内经》和《汤液经法三十二卷》传承发展,结合创新,将“病”“证”融合,开创了以“辨……病脉证并治”为纲目的六经体系;将理、法、方、药融合,开创了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”为特色的辨证论治体系。麻黄升麻汤虽药味繁多,看似驳杂无序,实则补泻兼施、寒热并用,临诊用之得当则效如桴鼓。因此,没有必要争论是否仲景之方,只要有效就当用之不疑,否则便是舍本逐末。
 
溯源探赜
 
《伤寒论》原名《伤寒杂病论》,成书后因战乱散佚,经西晋王叔和整理为十卷,后唐代孙思邈编入《备急千金要方》《千金翼方》称之《伤寒大论》,至宋代林亿等加以校正分为十卷,即世称“宋本《伤寒论》”。在“宋本”中,麻黄升麻汤被编入“辨厥阴病脉证并治第十二”,其中宋代之前有关麻黄升麻汤的条文散见于《脉经》《小品方》《外台秘要》《千金要方》《千金翼方》等著作中,然所在篇目分类各不相同。王叔和将其收入《脉经·卷七·病发汗吐下以后证第八》,陈延之在《小品方》中将其编入“治冬月伤寒诸方”,王焘《外台秘要》不仅载有此方,并引《小品方》云“此张仲景《伤寒论》方”。孙思邈《千金要方》将其归属于“伤寒方下·伤寒杂治第十”,直至《千金翼方》将其收入“伤寒下·厥阴病状第三”,尔后便被收入“宋本”《伤寒论》厥阴病篇中流传至今,因此,从文献来看麻黄升麻汤当为仲景之方。
 
麻黄升麻汤的流传对后世方剂发展影响深远,如唐代孙思邈《千金要方》所载之千金葳蕤汤,宋代《太平惠民和剂局方》中的升麻葛根汤,金元时期李东垣《内外伤辨惑论》中的升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤,《东垣试效方》中的普济消毒饮,清代王维德《外科证治全生集》中的阳和汤等名方均可从中窥得麻黄升麻汤的组方思路。现代医家在后世各家方剂发展基础上,在临证中更是多有发挥。如仝小林认为麻黄升麻汤的用药特色在风药的运用,将本方用于郁火证,尤其郁火之重症但见阳气郁滞、火毒上攻、脾胃虚弱之病机,随症加减化裁,疗效显著。近年来,有关麻黄升麻汤的临床报道渐多,治疗范围不断拓展,广泛应用于治疗呼吸系统、消化系统、心血管系统等各科疾病。
 
证机析要
 
伤寒六七日,表里俱实者,应先解表再攻里,若表解而兼有里证,则当攻里。表邪不解,而反大下,正气益虚,脾阳受损,邪气内陷,入里化热,而致寒邪束表,阳气郁闭,上热下寒,虚实夹杂之证,清代高学山明确指出“此亦太阳误下之坏病”。
 
“寸脉沉迟”,为误下后表邪内陷,阳气郁而化热,郁热之极的表现。成无己认为:“大下之后,下焦气虚,阳气内陷,寸脉迟而手足厥逆,下部脉不至。”清代沈目男认为:“故脉不至,斯非虚寒脉绝之比,即东垣谓下部无脉,木郁是也”,有医家提出“下部脉”是趺阳脉,但麻黄升麻汤所载证候与“趺阳脉不出,脾不上下,身冷肤硬”之证不符,故趺阳脉之说欠妥。根据“脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨”之说,“下部脉”当为尺脉,“不至”当为阳气郁遏、不能外达所致,阴阳气不相顺接,故伴有“手足厥逆”。邪气内陷上焦,阳气郁积胸中,热盛肉腐化脓,故见咽喉不利,唾脓血。咽喉为上焦之门户,肺胃气机出入之通道,至于唾脓血部位在肺、胃或咽喉,历代医家也有争论。成无己认为是肺痿“在厥阴随经射肺,因亡津液,遂成肺痿,咽喉不利,而唾脓血也”;沈目南认为是喉痹“邪冲于上,则咽喉不利,痹着喉间营血,故唾脓血,乃发喉痹之谓也”。脓血的来源虽各执一词,但均反映了上焦郁热、津液耗伤、热盛肉腐之病机。脾阳受损,下焦虚寒致“泄利不止”。该证复杂,用药过简势难兼顾,正如尤在泾所析:“阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,欲治其阴,必伤其阳,欲补其虚,必碍其实,故难治。”
 
方药解读
 
《伤寒论》中治疗上热下寒、寒热错杂的方剂,除了麻黄升麻汤外,还有栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等。通过“抓主证,析病机”在临证中辨别异同,在杂乱无章的主诉中找到主要证候群。针对相似的病机,不仅要识别共同点,更加关键的是要抓住鉴别点,同中求异,才能准确地遣方用药。具体到麻黄升麻汤证,除了上热下寒、寒热错杂的共同点外,与其他方证的主要鉴别点就在于其有“寒邪闭郁阳气”的病机特点,要重点关注如新感外邪、恶寒畏寒、无汗少汗等证候群,才能做到有的放矢,取得良效。
 
麻黄升麻汤证有以下特点:首先,以寒邪束表、阳气郁闭为主,方以麻黄配升麻为君,剂量最重,麻黄用至二两半,一散一升,共奏发越郁阳之功,使“火郁发之”,方后注“汗出愈”,亦可佐证寒邪郁闭为主要病机,得汗出则错杂之邪尽解。其次,以方测证,本证当上热甚而下寒微,方中大队清热养阴、解毒利咽之品,如升麻、石膏、知母、黄芩、当归、天冬、玉竹、白芍等,尤以升麻、当归剂量为重,均用至一两一分;而温中健脾药味少且剂量小,干姜、白术、茯苓仅用六株。再次,升麻为本方特色用药,既能发散郁热,又能解毒利咽,仲景用于阳郁化热之“咽喉痛、吐脓血”。现代药理研究表明,其能有效抑制金黄色葡萄球菌等,具有解热、消炎、镇痛作用,为治疗咽喉要药。
 
麻黄升麻汤体现了仲景“合方辨证”“合方治疑难”的证治思路,将药物组成总结为:麻黄升麻白虎桂,白玉苓姜芩天归。麻黄合石膏宗“越婢汤”发越郁阳、宣清并用;升麻、石膏、知母、黄芩宗“白虎汤”清上焦肺胃之热、解毒利咽;桂枝合芍药寓“桂枝汤”调和营卫、助麻黄解表散寒;干姜、白术、茯苓、甘草合为“理中汤”温中健脾、祛寒化饮;玉竹、天冬、当归滋阴润肺养血,兼防发越之弊,整方宣、清、温、补合用,共奏发越郁阳、解表散寒、清上温下、调和营卫之功,则寒热错杂可解也。
 
典型医案
 
案一:干燥综合征
 
患者,女,51岁。患干燥综合征5个月余。2019年12月12日就诊,5个月前因“口干伴灼热感”就诊于大连医科大学附属第二医院,行双侧唾液腺放射性核素检查示:摄取功能受损,排泌功能大致正常,诊断为干燥综合征。患者口干不欲饮,口腔灼热感,舌边痛,右侧咽痛,胃脘不适,夜间胃饥疼痛,反酸烧心,嗳气早饱,畏寒无汗,自觉脚凉,食欲可,大便正常,尿频尿不尽,夜尿1~2次,寐差,绝经5年,舌红苔薄黄,脉弦细。
 
方用麻黄升麻汤加减:炙麻黄5g,升麻5g,生石膏50g,知母10g,黄芩15g,黄连7.5g,生地黄25g,牡丹皮15g,玉竹15g,天冬15g,当归15g,桂枝15g,炒白芍25g,栀子10g,柏子仁15g,鸡内金25g,大腹皮15g,枳实15g,14剂。
 
二诊:口干好转,仍入睡难,舌脉同前,去枳实,增石膏至75g,加酸枣仁35g,21剂。
 
三诊轻微口干,无口腔灼热感,无舌痛咽痛、无胃痛反酸、无畏寒脚,眠可,二便可,病情稳定,守方加减巩固疗效。
 
按干燥综合征是常见的免疫系统疾病,主要累及外分泌腺如唾液腺和泪腺,表现为口干、眼干、关节疼痛等。本例患者辨证为阳气郁闭,胃火伤阴。起病虽无外感亦无误下,但平素畏寒无汗、自觉脚凉,符合“阳气郁闭、上热下寒”的病机,故用麻黄配升麻宣发郁阳,桂枝配白芍调和营卫;口干咽痛、口灼舌痛,符合“胃火伤阴”的病机,故用石膏、知母、栀子清胃泻热,玉竹、天冬、当归滋阴降火;黄连、升麻、生地黄、牡丹皮为清胃散主药,加强清胃凉血之功;胃饥反酸、嗳气早饱,故用鸡内金、大腹皮、枳实行气宽中、消食化积,改善胃肠动力;加柏子仁助眠兼润燥。二诊诸症好转,增大石膏用量以加强清泻郁火之功,加酸枣仁养心安神助眠。三诊仅余轻微口干,效不更方,维持治疗。
 
案二:面部烘热
 
患者,女,42岁。面部烘热2年余。2019年4月6日就诊,自觉面部烘热,皮肤潮红,口咽干燥甚,饮水可解,喜饮温水,口苦心烦,手心灼热,夜间加重,身畏寒无汗,月经尚调,纳眠可,大便干燥,舌淡暗,苔薄,边有齿痕,脉沉细。
 
方用麻黄升麻汤加减:炙麻黄5g,升麻5g,生石膏100g,知母5g,赤芍15g,玉竹15g,茯苓25g,黄芩15g,天冬15g,当归10g,柴胡10g,酒大黄10g,生地黄25g。14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
 
二诊:面部烘热、口咽干燥好转,仍心烦、手心热,身畏寒无汗、腰腹部尤甚,脐周遇寒则肠鸣,大便通畅,舌脉同前,加牡丹皮15g,栀子10g,桂枝15g。21剂。
 
三诊:面部烘热、潮红明显好转,手心发热亦缓解,轻微口咽干燥,上半身微微汗出,畏寒缓解,舌脉同前。去酒大黄,14剂。此后随证加减治疗3月余,病情缓解。
 
按患者面部烘热感2年余,证见面部烘热、潮红、口咽干燥,且身畏寒无汗,符合“阳气郁闭、郁而化热”的病机,故用麻黄、升麻发越郁阳,石膏、知母清泻郁热;渴欲饮水、手心灼热、夜间加重,属热邪伤阴,故用赤芍、玉竹、天冬、当归、生地黄滋阴降火;口苦心烦,病久肝气不畅,郁而化火,故用柴胡、黄芩仿小柴胡汤意调畅气机、清透郁热;喜饮温水、大便干燥,当为脾虚津亏肠燥,故不用桂枝、干姜、白术等温燥之药,单用茯苓淡渗健脾,加酒大黄、生地黄仿增液承气汤意,通腑兼能泄热。二诊诸症好转,仍心烦、手心热,加栀子、牡丹皮清心凉血降火,畏寒加重、脐周肠鸣,加桂枝温建中焦;三诊诸症缓解,大便通畅,去酒大黄。巩固治疗,得收全功。
 
案三:《陈逊斋医案》所载之表邪内陷,触动喉痰旧疾案
 
李梦如子,曾二次患喉炎,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退。邀余诊,切脉未竟,已下利两次。头痛,腹痛,骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数。口渴需水,小便少,两足少阴脉似有似无。
 
诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤,黄连阿胶汤,苦酒汤,皆不满惬意;复拟干姜黄连黄芩人参汤,终觉未妥;又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父,病人更出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴。余曰:得之矣,此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉痰,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走肠间,故小便不利。上焦热盛,故口渴。表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各证仍在。热闭于内,故四肢厥冷。大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组织,有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗;有苓,术,干姜化水,利小便,所以止利,用当归助其行血通脉,用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液,用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛脓血,用天冬以清利炎膜。明日,即可照服此方。
 
李终疑脉有败征,恐不胜麻,桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷,是阳郁,非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘,不如勿用,经方以不加减为贵也。后果愈。(本期主讲者:全国名中医白长川,大连医科大学附属第一医院胡旭阳赵亮整理)

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