痤疮是皮肤科常见的损容性疾病，好发于青春期，以男性多见[1]。西医治疗该病主要以减少皮脂分泌、抗炎、抗角化、抗菌为原则，采用内服或外用维A酸类、抗生素、激素，或采用激光治疗等，疗效欠佳且易产生不良反应。痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴，笔者在临床诊疗中发现，部分患者皮损局部表现为炎性丘疹、粉刺、脓疱等，虽属于热象，但从整体来看，又有畏寒怕冷、腰腹冷痛、疲乏无力、小便清长、大便溏薄、女性痛经等症状，切合六经病中太阴虚寒证病机。本文基于六经辨证探讨运用温经汤治疗虚寒型痤疮的疗效。
1 历代医家对痤疮的认识
痤疮属于中医“肺风粉刺”范畴。历代医家对痤疮各有其独特认识。关于痤疮的病因病机，《素问·生气通天论》指出“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”,认为外邪闭表，阻遏阳气，郁而化热，发为痤疮；《肘后备急方》指出“年少气充，面生疱疮”,认为血气充盛可致痤疮；《外科启玄》指出“肺气不清，受风而生，或冷水洗面，热血凝结而成”,认为肺表不固，风邪、寒邪侵袭，可致痤疮；《外科大成》指出“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”,《医宗金鉴》指出“肺风粉刺，此病由肺经血热而成”,认为肺经血热为痤疮的主要病机。关于痤疮的临床特征，《医宗金鉴》指出“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉刺”,王冰注《素问·生气通天论》指出“皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分余，色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺”,认为痤疮病机主要为肺经风热，好发部位为面鼻。
近现代医家在此基础之上，在实际诊疗中不断探索、实践，对于痤疮的认识更加丰富。多数医家认为，热邪贯穿痤疮病变全程，如风热、血热、火热、湿热等，与肺、脾、胃、肝有密切关系，且女性痤疮患者发病有一定的规律。赵炳南[2]认为，痤疮主因肺胃湿热复感风邪。曹毅教授认为，肝肾阴虚为痤疮发病之本，诊疗时要注意辨病、辨体、辨证的结合，运用二至丸加减治疗[3]。陈志伟主任医师认为，肝郁肾虚、湿热蕴结是痤疮发病的关键，该病好发于青年女性，可应用疏肝补肾、清热利湿之法治疗[4]。李小娟教授善于根据皮疹特点辨证，创立靶向辨证的思路，靶指病位在五脏，向指病性，有热、痰、湿、瘀、虚之分，主方依靶来辨[5]。刘巧教授认为，痤疮的病机主要为肺经郁热、湿热蕴阻、痰湿内阻，发病与经络、气候、环境、体质等密切相关，主张分型论治[6]。韩世荣教授认为，冲任受损是女子发病的前提，提出治疗应以消散瘀血为主[7]。徐宜厚教授治疗女性痤疮时，主张调经为第一大法，重视调理冲任[8]。
2 虚寒型痤疮的辨证
笔者结合多年临床经验，认为痤疮病位主要在肺、脾、肾，与心、肝、胃有关。痤疮的证型主要分为肺经风热、湿热蕴结、脾虚湿蕴、虚寒证。青少年痤疮患者，多数从风热、湿热论治，治疗以泄实为主，以疏风清热、解毒利湿为治疗原则，配合凉血、活血等治法；亦有平素脾胃功能不佳，痤疮反复发作，经久不愈者，考虑为脾虚湿蕴，治宜健脾利湿。青春期后期发作、痤疮颜色暗淡、平素怕冷者，多考虑为虚寒型痤疮，治宜温阳散寒。由于现在人们生活节奏加快、嗜食生冷等因素，虚寒型痤疮在临床上越来越多见。
笔者发现，部分患者虽有满脸丘疹、粉刺等阳热之象，但采用清热解毒之法治疗效果并不理想，此类患者可能多次就医，病程较久，皮损颜色暗淡，平素畏寒怕冷。分析病机，过食生冷或太阳经病证误治导致脾阳受损、寒邪直中太阴经，寒凝则血瘀，面部气血运行不畅，血液瘀滞于局部，瘀久化热生毒，最终发为痤疮，此乃太阴虚寒证。太阴虚寒证进一步进展，合并少阴病，若为女性患者，往往出现冲任虚寒，表现为月经不调或痛经，痤疮于经期加重。
《伤寒论》开创了六经辨证与方证辨证的理论体系，以六经辨证为核心，辨证思路为首辨阴阳、表里，次辨兼证与变证，再辨方证[9],根据适应证选方用药，如太阳伤寒证选用麻黄汤等。对于虚寒型痤疮，辨证重点在于整体辨证，主要表现为丘疹，脓疱，色暗淡，面色萎黄，精神不振，语声低弱，畏寒怕冷，口淡不渴，食少，便溏，痤疮于经期加重，经量少，经色紫暗，月经不调，痛经，舌暗淡胖大，苔白或滑腻，脉沉弱或沉弦。《伤寒论》第273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”脾阳不足，虚而不运，故腹满而吐，食不下，脾虚中气下陷，故自利益甚，脾阳虚，阴寒凝滞，寒主收引，故而腹痛[10]。根据此证型的临床表现，从《伤寒论》六经辨证角度看，此类痤疮当属太阴虚寒证，以内在虚寒为病之本，以面部有瘀为病之标。若此时给予寒凉药物，将会加重气血郁闭之证，加重病情。
3 虚寒型痤疮的治疗
《伤寒论》治疗太阴虚寒证的原则为“当温之，宜服四逆辈”。笔者认为，温中散寒宜服用理中、四逆类方剂，皮肤病严重程度虽未及四逆证之重，但与其病机一致，治疗时使用温运法，首先补脾肾、温阳气、散寒凝，则有助于肌表痤疮病愈。温经汤出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,此方主治病机为冲任虚寒夹瘀，基本病机为寒瘀并存，尤其适用于体质虚寒合并冲任失调的女性患者。辨证加减方面，自感疼痛明显者，加白芷、薏苡仁；皮损触之较硬者，加皂角刺、浙贝母；瘢痕和色素沉着较重者，加桃仁、桂枝、牡丹皮；伴胁痛者，加川楝子、延胡索；口干者，加生地黄、天花粉；心悸者，加太子参、五味子；失眠者，加酸枣仁、柏子仁；腰膝酸软重者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天。
4 辨证论治要点
4.1 准确把握证候
证候是证的外候，是疾病在发生、发展过程中某一阶段机体反映出的外在表现。“察色按脉，先别阴阳”,临证时医者要做到准确抓住主要证候，先辨明寒热虚实，综合所有要素辨明病机，如此才能深刻理解疾病发生、变化的规律，从而正确辨证治疗。笔者认为，痤疮的基本病机为局部气血瘀滞，并始终贯穿于病变过程。初起时为外感风热、湿热之邪或食用肥甘厚腻致湿热蕴积于内，见丘疹、粉刺；逐渐发展至热郁化火生毒，多见粉刺、脓疱，红肿高突，伴有痛感；郁闭加重则见囊肿、结节等。此外，久病不愈、行常规治疗无效者，可能由于脾肾先天不足或后天损伤，机体气血不畅所致，皮损表现为散在丘疹、粉刺，颜色暗淡，反复不愈。
4.2 巧妙运用经方
皮肤病可以向内引起全身疾病，内在的疾病也可以表现于皮肤。皮肤病多为脏腑、气血、阴阳失调的体现，故与六经辨证、八纲、脏腑辨证密切相关。笔者认为，治疗痤疮不必拘泥于清热，应当根据全身与局部辨证的结果确立治法与方药。在生活节奏日益加快的现代社会，患者多因嗜食冷饮或肥甘厚腻而损伤脾阳，内生虚寒，常泄泻与痤疮并发。针对此病，若初诊辨证为湿热证，予以清热利湿；或辨为寒热错杂证，予以泻心汤类治疗，皆为误治。六经辨证应辨为太阴病，当用温运之法，以温、散、通为特点，方用桂枝类方如温经汤，药用大量温经活血、散瘀药物。整体辨治痤疮时，还应兼顾局部皮损论治。若患者体壮，脸部皮损颜色暗，以额部为重，用葛根汤加减效果佳；若患者痤疮色暗红，以囊肿、瘢痕为主，用桂枝茯苓丸加减效果更好；若与情志密切相关，伴有口苦、胸闷、胁痛等，应用小柴胡汤。
4.3 久病多从脾肾论治
久病必虚，久病必瘀，病程较长或多处治疗仍效果不佳、反复难愈者，应考虑为本虚证。此类患者多有肝、脾、肾虚损，又外感风热、湿热之邪，或过食寒凉之物，更损脾肾，易生痰、瘀，痰、瘀聚于肌表，阻塞络脉，则生痤疮。此外，痤疮患者面部气血不畅，油脂分泌也会增多，药力难以直达病所，因而此病易反复发作难愈。
4.4 太阴误治易传变入里
根据痤疮患者畏寒肢冷、乏力、腹泻等脾脏虚寒的症状辨证为太阴病者，要及时予以治疗，若太阴失治、误治导致阳气衰微，邪气易侵袭入里，循经传至少阴经，甚至直中三阴经，则出现相关证候。如累及少阴经致肾阳衰微，会出现手足厥冷、冷汗出、小便不利、脉微细、但欲寐等症状，此时为正气大伤、阳衰阴盛，当予以四逆汤。累及三阴经将出现恶寒而身无热、面青、小便清、大便溏、脉沉迟等症状，或出现阴盛格阳之候，实属危重。
5 验案举隅
患者，女，34岁，2021年2月22日初诊。主诉：面部丘疹、粉刺5年余。患者两年前无明显诱因出现面部散在粟粒状大小的丘疹、粉刺，无瘙痒、疼痛感，在月经前增多、加重，月经后减轻，多次于当地医院治疗效果欠佳，皮疹反复发作。平素月经后期，痛经，经量适中，色暗红，夹血块，自觉怕冷，四肢冰凉，经行前频发腹泻，舌暗苔白，脉沉弦。近日来饮食可，睡眠不佳，入睡困难，小便可，大便秘结。皮肤科检查：面色暗无光泽，皮肤油腻，面部散在分布红色丘疹、脓疱10余个。中医辨为粉刺，虚寒证。治宜温阳散寒祛瘀，用温经汤加减治疗。处方：当归12 g, 桂枝12 g, 川芎9 g, 牡丹皮12 g, 赤芍15 g, 生姜10 g, 清半夏10 g, 麦冬15 g, 阿胶5 g(烊化兑服),炙甘草6 g, 酸枣仁25 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2021年3月1日二诊：患者皮疹大部分已消退，失眠、怕冷症状稍缓解，大便正常，近日四肢乏力，舌淡暗，苔白，脉沉。上方加人参片5 g(另煎兑服),茯苓15 g, 薏苡仁10 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。
2021年3月8日三诊：患者面部皮疹基本消退，怕冷、乏力症状基本好转，舌淡红，苔白微腻，脉沉。上方去酸枣仁，加干益母草15 g。10剂，水煎，继续巩固疗效。随访半月未复发，最近一次行经时血色深红，血块减少，经量适中，无痛经。
按语：该患者素体阳虚，又喜食冷饮，寒邪直接伤及太阴，损及脾阳，又致寒气内生，下焦虚寒，冲任失调，故见肢冷畏寒、经前期泄泻、月经后期、痛经，舌暗、苔白、脉沉弦为寒凝之象。气血瘀滞，故见颜面无泽；郁而化火，发为痤疮，且于经前期加重。综合病情辨为太阴病并少阴病，选用温经汤加减以温阳散寒祛瘀。下焦得温养则寒除，寒除则面部瘀滞得散，痤疮向愈。方中桂枝、生姜温经散寒，当归、川芎、牡丹皮、阿胶养血活血，甘草补气生血，半夏、赤芍、麦冬润燥降逆，加酸枣仁宁心安神。二诊时，患者四肢乏力，故原方加人参、茯苓、薏苡仁健脾益气。三诊时，去酸枣仁，加益母草以活血调经。连续服用，病情向愈。
6 小结
痤疮又称为“粉刺”,是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，皮损好发于面颊、额头、下巴、胸背部等，根据皮损严重程度不同，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等。西医认为，痤疮的发病主要与雄激素分泌增加、毛囊皮脂腺开口角化过度、痤疮丙酸杆菌感染、遗传、情绪失常、饮食失调等有关。痤疮具有一定损容性，易反复发作，严重影响患者的心理健康和社会交往，久之患者易产生焦虑、自卑、抑郁等负面情绪。基于伤寒六经辨证治疗虚寒型痤疮临床疗效好，无毒副作用，有治疗优势，值得推广。
来源：中国民间疗法 作者：张开梅 魏淑相 隋秀林 张园园
山东中医药大学 山东省潍坊市中医院