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四畔理论指导下的行卫围针法在臁疮治疗中的应用

四畔理论是山东省名中医药专家、山东省中医院周围血管病科刘明教授提出的中医外科特色理论。“四畔”是指外科病灶周围组织,四畔理论指出疮疡周围可表达疾病的盛衰与转归。该理论不仅重视对疮面的治疗,同时兼顾对疮面四周的处理,以促进疮面愈合。四畔理论包括“四畔辨证”和“四畔疗法”,其中外治疗法包括“膏药疗法”“围敷疗法”“熏洗疗法”“热熨疗法”等,外治药物包括大青膏、蚂蟥酊、解毒洗药等,以及独具特色的四畔针灸技术[1]。下肢静脉曲张性溃疡是临床常见的周围血管疾病,中医称之为“臁疮”,俗称“老烂腿”[2]。行卫围针法是针对臁疮设立的针刺方法,是在对臁疮疮面周围进行辨证的基础上,在臁疮四周施行的针刺。前期大量研究及临床实践证实,行卫围针法有助于疮面愈合。本文主要介绍四畔理论指导下的行卫围针法在臁疮治疗中的应用。
 
1 臁疮的发病机制
臁疮是发生于小腿的慢性溃疡,多继发于下肢静脉曲张,溃疡发生前患处皮肤往往有粗糙、萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹等表现,久之形成溃疡。本病好发于重体力劳动者、教师、医护人员等久立职业人群。静脉高压是下肢静脉曲张的始动因素[3],静脉压力使毛细血管与组织细胞间的物质交换受阻,导致局部缺氧和营养障碍,引起细胞变性坏死,形成溃疡[4]。静脉血回流障碍也会造成小腿皮肤色素沉着,皮肤韧性、营养性改变,最终出现皮肤破溃,破溃后又因静脉回流障碍导致日久不愈。消除或控制下肢静脉高压,改善静脉淤血是治疗本病的关键[5]。
 
中医认为静脉高压导致的瘀血或湿热属于实邪的范畴。陈实功在《外科正宗·臁疮论》中指出:“臁疮者,风热湿毒相聚而成,有新久之别,内外之殊。”陈实功认为臁疮初起的主要病因是风热湿毒之邪,湿热下注,经络痹阻,气血不通,局部皮肤失于濡养,湿毒浸淫,发而为病[6]。王清任《医林改错》言:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”后天久立、过度负重或外伤,均可耗气伤血,加之脾气虚弱,难以助血下行以濡养肌肤,使血流滞缓,瘀滞于脉,随着病程的进展,疮口迁延不愈,或愈合后反复破溃、病势缠绵,发展为气虚血瘀证[7]。《灵枢·天年》载“血气虚,脉不通”,臁疮日久,耗伤气血,肌肤失于濡养则迁延难愈,为气虚。综上所述,臁疮的病因病机可归纳为瘀血阻滞、血脉不畅,湿热下注、邪毒浸淫,气血虚损、失于濡养3个方面。
 
2 四畔理论在臁疮中的应用
四畔理论包括四畔辨证和四畔疗法。四畔辨证是依据疮口四畔的不同表现进行辨证。疮面四畔与疮面是标本关系,其中四畔是根本。通过观察疮面与正常组织之间区域的皮肤形态、硬度、温度、肿度、色泽等,可以辨脏腑盛衰、阴阳虚实、卫气营血变化[8]。刘明教授团队围绕“疮疡四畔”展开研究,将外科疮疡四畔证候概括为湿热证、血瘀证、气血两虚证及血瘀湿重证[9]。四畔疗法即在疮疡周围进行治疗,治法包括清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、托毒生肌等,常用的四畔疗法包括围敷、膏药、熏洗、针刺、刺血、艾灸等[10]。针刺及刺血疗法可通过调和疮周卫气的运行以祛邪补虚。基于臁疮的病因病机与其四畔的营卫变化,刘明教授团队提出了行卫围针法。行卫围针法是四畔疗法的一种,是在四畔理论的基础上进行辨证施针,有法可循,有理可依。
 
3 行卫围针法理论溯源及其在臁疮治疗中的应用
行卫围针法是指通过针刺溃疡四周的皮肤,并施以一定的特殊手法,促使周身卫气持久环绕于溃疡面周围,调卫祛邪,邪祛肌生,促进疮面修复。一方面,该疗法通过作用于疮疡四周促进疮面的愈合,属于四畔理论的针灸疗法。古人应用针灸治疗疮疡的记载丰富。如《疮疡经验全书》言:“因寒湿流注于足胫,生疮形如牛眼,四畔紫色黑色,常出臭血水,先用三棱针刺周围,待血出尽后,用金丝膏贴之。”《龙门方》中“以针刺疮四畔,至痛际,作孔,鬼伞烧灰纳孔中”治疗疔疮的记载。《外科发挥》记载“针疔四畔去恶血”。王肯堂于《外科准绳》中言:“凡疔疮必有红丝络,急用针于红丝所至之处出血,凡刺疔头四畔出血。”以上记载表明,古人常选取疮疡周围即疮周四畔进行针刺,且行之有效。另一方面,行卫围针法中的“行卫”来源于《灵枢经》中的相关论述。《灵枢·营卫生会》云:“人受气于谷……其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。”《灵枢·卫气》言:“其浮气之不循经者,为卫气;其精气之行于经者,为营气。阴阳相随,外内相贯,如环之无端,亭亭淳淳乎,孰能穷之。”《灵枢·卫气失常》言:“夫病变化,浮沉深浅,不可胜穷,各在其处。病间者浅之,甚者深之,间者小之,甚者众之,随变而调气,故曰上工。”《灵枢·卫气》言:“故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏……病在于三阳,必候其气在于阳而刺之;病在于三阴,必候其气在阴分而刺之。”卫气属阳,其性剽悍,运行迅速流利,具有护卫肌表、防御外邪的作用,通过针刺疮周,并根据虚实的不同,施行补泻手法,虚者补之,使疮周卫气充盛,形成护场,以促愈合;实者局部卫气受阻,以针刺手法泻之,使郁积的邪气散去,卫气得以发挥其功能,疮面有望愈合。吴师机指出:“外治之理,即内治之理;外治之药亦即内治之药。所异者,法耳。”综上所述,行卫围针法在治疗溃疡方面有着坚实的理论基础,可以有效促进疮面愈合。
 
4 行卫围针法治疗臁疮的具体应用
中医将刺络疗法分为针刺和放血。针刺补泻手法可调卫气,“菀陈则除之”“血实宜决之”,放血则可排出脉管内瘀毒,使卫气运行不受阻碍[2]。针刺和放血均可用于臁疮的治疗,针刺三阴交、足三里、肾俞等腧穴,可提高溃疡的治疗有效率[11];在溃疡四畔静脉曲张明显处放血,可以排出瘀毒,促进局部气血运行,加速溃疡愈合且不易复发[12]。故行卫围针法亦从以上两方面着手,即针刺和放血。行卫围针法治疗臁疮的关键在于精准四畔辨证,四畔辨证依据疮疡四畔的临床表现,疮周皮色或红赤,或发青,或发黑,或暗淡苍白;疮周皮温或高或低;疮周皮肤或软或硬;疮周或高肿突起,根盘收束,或平塌低凹,根盘散漫,由此进行辨证,并选取相应的穴位和针法。行卫围针法包括行卫刺血疗法和行卫针法,其中刺血疗法对于3个证型均适用,而针法则需根据辨证分型不同,分别采用不同的针刺补泻手法,主要有泄热利湿针法、活血化瘀针法、益气活血针法等,适用于臁疮的3种证型。
 
4.1 行卫刺血疗法操作
行卫刺血疗法是在对疮周及疮面常规消毒后,选取疮周发暗的皮肤、疮面脓液较多的部位或特定穴位进行放血,使用三棱针或一次性无菌注射器针头刺入皮肤3~8 mm, 出血量控制在10~20 mL。通过放出少量血液,刺激局部,引导卫气运行,通过补虚泻实、疏通经络,达到调和气血、平衡阴阳的治疗效果[13]。刺血疗法可以促进局部瘀血排出,加快溃疡愈合,同时防止复发[14]。现代医学研究发现,刺络放血可以改善机体凝血和抗凝功能,改善局部炎症、微循环和缺氧症状[15]。通过针刺放血可祛除局部病灶,增强正气,促进人体损伤的自我修复。
 
4.2 行卫针法操作
行卫针法选用0.25 mm×25 mm的针灸针,进针统一运用单手进针法,即医者以刺手的拇指、食指持针,中指指端紧贴穴位,中指指腹抵住针身下段,当拇、食指向下按压针体的时候,中指屈曲,将针刺入;或用拇、食指夹持针身向下按压时,毫针沿中指指端直接刺入穴位。每日1次,每隔15 min行针1次,留针30 min。选穴为疮周取穴与辨证取穴相结合,可围刺疮面。辨证包括整体辨证和局部辨证,尤要重视局部辨证及四畔辨证,即根据疮周四畔、疮面色泽、发病部位、溃疡深浅等进行辨证。《医宗说约》云:“臁疮,红者多热,肿者多湿,痒者多风,痛者多实,早宽而暮肿者,属气虚下陷。”辨清局部证候,审证求机,审机论治,有助于精准取穴,对指导临床治疗、提高疗效有重要意义[16]。其次,《外科正宗》中的经络辨证也可供借鉴,根据臁疮的发病部位,结合经络循行,按照经络辨证取穴,外臁发于小腿外侧的足三阳经,足三阳经为多气多血之经,疡发于此,多为实证,宜行气活血通络;内臁发于小腿内侧的足三阴经,足三阴经多血少气,治以补托为要,多选用肝、脾、肾经腧穴[17]。
 
(1)泄热利湿针法
泄热利湿针法是将针刺入腧穴一定深度后,直立针身,手持针柄进行摇动,如摇橹或摇辘轳之状,多自深而浅地随摇随提,向左捻,拇指向后,食指向前,提插泻配合捻转泻,用以出泄热邪,利湿邪,邪气祛则利于卫气运行。同时配合辨证选穴,引导卫气运行至疮周,多选阴陵泉、足三里、曲池、内庭、悬钟、丰隆等穴,顺经脉循行方向刺入,配合围刺。行针后留针20~30 min, 中间可行针1~2次。该手法可清热利湿、通络止痛,祛邪外出,减少疮面渗出,加速疮面愈合,适用于湿热蕴结型臁疮。
 
(2)活血化瘀针法
《血证论》言:“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。”若因局部瘀滞阻碍气血运行,酿生脓腐,唯有祛除局部瘀滞,改善血液循环,使气血正常运行,才能断生腐之源,并达到“祛腐生肌”“煨脓长肉”的目的[18]。活血化瘀针法是在所刺腧穴的四周或沿经脉的循行部位,用手进行徐和地循按或循摄。在未得气时用之可以通气活血,有行气、催气之功。若针下过于沉紧,用之可宣散气血,使针下徐和,从而达到活血化瘀之功,卫气行则瘀血化,也利于卫气修复疮面。该法有“祛瘀行卫生肌”之意,多选血海、太冲、足三里、三阴交、合谷、膈俞、昆仑等穴,顺经脉循行方向刺入,配合围刺。行针后留针20~30 min, 中间可行针1~2次,治宜益气行卫、活血生肌,适用于瘀血内阻型臁疮。
 
(3)益气活血针法
益气活血针法是将针刺入腧穴一定深度后,手持针柄用小幅度、快频率的提插捻转动作,使针身产生轻微震颤,以促使得气或增强祛邪、扶正的作用,增强卫气功能,发挥卫气修复疮面的作用。久病入络,应当配合活血针法,但以益气扶正为要,多选足三里、气海、肾俞、关元、阴陵泉、血海、太冲等穴,顺经脉循行方向刺入,配合围刺。行针后留针30~40 min, 中间可行针1~2次。此法标本兼顾,益气行卫活血,则正气旺盛,正气能调整阴阳,阴平阳秘,有利于祛邪,适用于气血两虚夹瘀型臁疮。
 
5 验案举隅
患者,女,52岁,初诊日期:2022年1月25日。主诉:双下肢青筋迂曲扩张20余年,左小腿内侧反复破溃两年。现病史:20余年前,患者双下肢出现迂曲扩张的静脉团块,无其他不适,静脉团块逐渐增多变粗。8年前,患者久站后自觉双下肢沉胀不适。两年前,患者左小腿下1/3处出现瘙痒,搔抓后破溃,于当地中医诊所汤药治疗3个月后愈合。6个月前,患处再次破溃,服汤药效不佳,持续不愈。为求进一步治疗,患者就诊于山东省中医院周围血管门诊。刻下症:双下肢可见迂曲扩张的静脉团块,左小腿内侧见一疮面,疼痛和缓,久行久立后感双下肢酸胀、沉重,朝轻暮重,乏力,纳眠差,二便可。体征:双大腿皮色可,双小腿皮色暗,足靴区色素沉着,站立位时沿大隐静脉走行处可见青筋迂曲扩张,双下肢皮温可,左小腿内侧疮面大小约4.5 cm×3.0 cm, 疮内见黄白色脓腐组织,渗液呈淡绿色,质稀略腥臭,肉芽色淡红,疮周皮色晦暗,皮肤干燥,触之发硬。舌淡暗,苔薄白,脉沉细。西医诊断:1.下肢溃疡;2.下肢静脉曲张。中医诊断:臁疮,气虚血瘀型。辨证:气血不足,瘀血阻络。立法:益气活血,化瘀通络。行卫围针法方案:益气活血针法随症加减。取穴:疮周取穴及足三里、气海、肾俞、关元、阴陵泉、血海、太冲、三阴交、地机、商丘、复溜、太溪、照海等,引导卫气向局部运行。针刺后对疮面进行消毒换药,外用生肌愈红膏和复方黄柏液,交替使用,配合口服中药治疗。治疗1周后,患者疮内腐肉化脓。治疗两周后,患者疮内脓水渐少,肉芽鲜红。治疗两个月后,患者疮面愈合,乏力、下肢酸胀、色素沉着等症状和体征均取得明显改善。
 
6 小结
西医治疗下肢静脉曲张性溃疡的主要方法包括消炎、手术治疗等,手术疗法可以纠正患者下肢静脉血流动力学紊乱,加速溃疡的愈合,但治疗费用高,创伤大,且易复发,整体疗效欠佳。中西医结合已成为临床治疗臁疮的趋势,可取得显著疗效[19]。
 
行卫围针法通过分析臁疮的病因病机,运用四畔理论和卫气理论指导放血和针刺,通过放血祛邪,泻湿热,化瘀血,益正气,调卫祛邪扶正,使局部瘀滞的气血得以消散,发挥清热解毒、利湿消肿、运行气血的作用,可改善患者局部症状,促使腐脱新生,加速疮面愈合,缩短疗程,减少复发风险。但要取得满意疗效,针刺者需熟悉穴位解剖定位,亦要对针下感觉敏感。因此,医师应多用、多总结,反复练习以提高操作熟练程度,提高疗效。
 
来源:中国民间疗法 作者:吴梦颖 刘明 张玉冬 厉杰 郭兰月
山东中医药大学 山东中医药大学附属医院

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