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顽固咳嗽的治疗原则:中西医互补

胸部X片分出特异性与非特异性咳嗽:
 
如果胸片有阳性发现则属于特异性咳嗽,应分别进行对因治疗(如消炎、抗痨、抗肿瘤等)或酌情进一步检查;如胸片检查“阴性”,则属于非特异性咳嗽,这种“非特异性”是指一时还找不到咳嗽可归属的疾病。可以先进行经验性治疗,如果治疗后没有缓解,应重新评估,即强调观察、等待、随访的重要性。这些情况应事先充分向患者告知以取得理解。
 

非特异性咳嗽对号入座:
(1)因“热”致咳:以干咳为主要症状或唯一症状的咳嗽超过3周,常规治疗仍不见效,而血常规、X线胸片等检查无异常时,首先应考虑感染后咳嗽(感冒后咳嗽)。其特点多是在发热等感冒急性期症状消失后,仍遗留咳嗽症状迁延不愈,经长期或反复应用抗生素治疗仍不见好转,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。
 
(2)因“鼻”致咳:鼻后滴流综合征是另一种常见引起慢性咳嗽的疾病,后来发现不限于鼻部疾病,咽喉部的疾病也是导致这类咳嗽的常见原因,故现命名为“上气道咳嗽综合征”。它的特点是发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
 
(3)因“胃”致咳:胃-食管反流引起的咳嗽也极易被误诊,本病占慢性咳嗽的40%左右。常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。24小时食道PH监测可以诊断。其机理不清,可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。经验性治疗应在2-4周以上。
 
(4)因“喘”致咳:如果咳嗽超过2个月,则应考虑咳嗽变异性哮喘(CVA)的可能。我在临床更习惯称这类具有哮喘的实质而无哮喘典型表现者为“非典型哮喘”。以阵发性痉挛性干咳为主,偶有少量黏痰,夜间或晨起发作,冷空气、油烟等异味或运动诱发加重。抗炎、化痰止咳药无效。支气管激发试验或舒张试验阳性。嗜酸粒细胞性支气管炎也归属此类,它与CVA的区别在于支气管激发试验阴性,治疗则相同。
 
除上述情况外,还有其他几种引起慢性咳嗽的原因。不少间质性肺病在早期往往以干咳为主要症状,胸部X片“正常”,这种情况下肺功能检查有助于早期发现;药物性引起的咳嗽常见于ACEI(开博通)、β受体阻滞剂,发病率在15%左右。服药后24小时或数月后发生,女多于男。可能与提高咳嗽感受器的敏感性有关。停药数日至4周后缓解;在除外这些因素后,可考虑心因性咳嗽,与紧张、焦虑、悲伤等负面情绪有关。其特点是干咳,咳声不响,如“雁叫声”。易被讲话打断,夜间或集中精力干事时不咳。

顽固咳嗽的治疗原则:中西医互补

古今中外“望咳兴叹”的高手不乏有之,这主要是源自对慢性咳嗽治疗棘手的无奈感。显然单纯中医或西医均不能包办所有的咳嗽问题,值得欣慰的是,中西医互补成了我国得天独厚的优势,或者说某种意义上是我国患者的幸运。中医的优势在于辨证论治,标本兼顾。比如在运用止咳药的同时兼顾体质调理,使其不再反复发作;西医的优势则在于立竿见影,迅速缓解痛苦。所以在选择时就要结合自身情况,考虑目的何在。
 
根据本人的临床经验,慢性咳嗽治疗的总原则应是:因人制宜,因病制宜,先中后西,中西互补。
 
1、因“热”致咳:中医治疗主要以辨证论治为原则,酌选二陈汤、杏苏散、黛蛤散或泻白散;西药可用棕铵合剂。
 
2、因“鼻”致咳:这种咳嗽需要肺鼻同治或肺咽同治。临床常在辨证基础上用辛夷散、苍耳子散加鹅不食草、鱼腥草这些引经药,以图药达病所;西药则给予扑尔敏、麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽会减轻或消失。
 
3、因“胃”致咳:中医治疗可从疏肝理气和胃的角度入手。个人经验,辨证基础上加用瓦楞子、煅龙牡、海螵蛸、浙贝母取效更快;西药使用制酸剂或促胃肠动力药(如吗丁啉)或H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂可迅速减轻,但明显改善需5个月。
 
4、因“喘”致咳:中医故治疗当疏风宣肺,降气缓急,常用炙麻黄、苏子、杏仁、蝉衣、地龙、紫菀、款冬花等药。合用过敏煎往往能取得奇效;西药可使用舒利迭吸入治疗。

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