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从“痰饮”辨治感染后咳嗽

PIC(postinfectious cough,PIC)是指下呼吸道及上呼吸道感染急性期症状消失后,咳嗽迁延不愈,表现为刺激性干咳为主的一种常见病、多发病。西医以对症治疗为主,疗效多不佳。中医药对该病认识历史久远,现代医家多从“风”“燥”论治[1]。该文结合该病的现代医学认识,立足于气化理论,从痰饮论述辨治PIC的机制及方法。
 
1 现代医学的认识
咳嗽是呼吸科门诊及社区门诊患者就诊的最常见症状。在我国慢性咳嗽患者达到了咳嗽患者的1/3[2]。该病具有一定自限性,但存在病因复杂且诊断不明确问题,长期使用抗生素及镇咳药物会产生诸多不良反应,影响患者工作、学习和生活,给患者家庭和社会带来严重的经济负担[3]。中华呼吸病学分会哮喘学组针对咳嗽这一症状,于2005年组织制定了《咳嗽的诊断与治疗》指南,随后在2015年进行了修订,并首次在西医指南中加入了中医内容。
 
PIC临床表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,症状可持续3~8周,X线片检查一般无异常,以病毒感冒引起的咳嗽最为常见,故又称为“感冒后咳嗽”[4]。既往有PIC病史的患者更易复发。目前西医治疗该病以短时间服用镇咳药、抗组胺药联合减充血剂、吸入性糖皮质激素等,疗效不确切且不良反应大,缺乏有效的治疗手段[5]。中医治疗PIC具有疗效显著、不良反应小的特点,患者易接受。
 
2 从“痰饮”角度谈辨治
关于咳嗽的集中论述最早见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气》曰:“五气所病,心为嗌,肺为咳。”《素问·阴阳应象大论》曰:“肺变动在咳。”指出咳嗽的病位在肺。在病因方面,《素问·咳论》提出“皮毛先受邪气”,肺合皮毛,邪气以从其合,又提出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,强调外邪犯肺或脏腑功能失调病及于肺导致咳嗽。隋·巢元方《诸病源候论》中除论述五脏六腑咳外,又提出“风咳”“寒咳”“支咳”等,将《黄帝内经》和《金匮要略》中关于咳嗽的病因进行了总结。明·张介宾《景岳全书·杂证谟·咳嗽》首次将咳嗽归纳为外感、内伤两大类,指出“咳嗽之要止为二证。何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。笔者认为,PIC有明确的外感病史,经治疗后呼吸道症状缓解或消失,但仍有咳嗽迁延不愈,属于外感咳嗽范畴。
 
2.1 病因病机
咳嗽是机体的一种防御性反应,《素问·阴阳应象大论》曰:“肺变动在咳。”指出肺的脏气变动表现为咳。肺主气,司呼吸,朝百脉,主治节,上述功能的正常发挥,有赖于肺的宣发和肃降功能平衡。当外邪侵袭机体后,无论所感邪气为阴邪或阳邪,阳气均以气化的形式祛邪外出。外感咳嗽是自然界风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,导致肺失宣降。“天气通于肺”(《素问·阴阳应象大论》),肺为五脏六腑之华盖,其性清冷;风为百病之长,故其中又以风寒夹杂者居多,即《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云:“六气皆令人咳,风寒为主。”《医学心悟·咳嗽》云:“咳嗽之因,因风寒者十居其九。”PIC主要表现为刺激性干咳,究其原因主要是抗生素的滥用、寒凉药物的使用及外感期间过食冷饮、水果等因素[6],导致阳气损伤,气化不利,痰饮内生,停于肺中,痰饮阻滞气道,肺气宣肃不利,发为咳嗽。
 
痰饮是指机体津液代谢异常,水液聚集于身体某一部位的一种病变,清者为饮,稠者为痰。《黄帝内经》已有诸如“饮”“溢饮”“饮积”“水饮”等饮病的概念。痰则主要表述为“涕”“唾”“沫”等[7]。东汉·张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》对痰、饮进行了详细的论述,提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍被临床遵循。唐·孙思邈《备急千金要方·痰饮》有五饮之说:“夫五饮者,由酒后及伤寒饮冷水过多所致。”其立论本于仲景,在治法方药方面则进行了发挥。宋·杨士瀛《仁斋直指方》将饮与痰进行了明确的区分,指出饮清稀而痰稠浊。明清后及近现代的医家多遵张仲景之说,只是在药物的选择上有所扩展。
 
肺为水之上源。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气……上归于肺,通调水道,下输膀胱。”在外邪侵袭肺系的状态下,肺的宣降功能失调,最易使水饮之邪停于肺中,肺气不利,则为咳。肺主皮毛,皮毛是机体与外界最大的一道屏障,有赖于卫气的固护。《灵枢·本脏》言:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”《素问·生气通天论》云:“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也。”卫气为阳气所化,人身之阳气又源于下焦膀胱,故阳气的运行以水气作为载体。在外感的情况下,邪气犯肺过程中,阳气外出抗邪,正邪交争,则表现为发热,水气则以汗的形式排出体外。当机体阳气不足、药物应用不当或调摄方法不当时,水气停于肺中,亦成水饮。日久阳气燥化水饮,或阳邪(暑、燥、火)侵袭,炼津成痰,痰阻气道,肺气宣发不利,亦为咳。PIC主要的成因在于外感过程中的治疗和调摄不当,导致机体阳气损伤,痰饮内生,气道阻滞,肺气宣肃不利,发为咳嗽。肺气虚则咳嗽表浅,无力振动深部之痰饮,则表现为刺激性干咳,咳声表浅。阳气虚则卫外不固,同时内生之邪伏于肺中,外感则再次引动,故既往有PIC病史的患者更易发生PIC。
 
2.2 治疗
PIC治疗当遵《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”的原则,启下焦膀胱寒水之气以上腾于肺,化肺中痰、饮,使其从口鼻、皮肤、小便出,继而调和营卫,使阳气重新输布而解。具体方剂的运用根据患者的体质、感邪性质及病理产物的不同,有小青龙汤、越婢加术汤、苓甘五味姜辛汤、麻黄附子细辛汤等及其加减。小青龙汤中,麻黄、桂枝化膀胱寒水温阳以祛邪;干姜温中化饮,土温则金不寒;细辛入少阴而行里水;半夏降上逆之气,合五味子、白芍之酸苦,取酸苦涌泄之意,引热下行;炙甘草合白芍、五味子可缓麻黄、桂枝散表之猛,亦可缓涌泄下行之力。越婢加术汤适用于阳明金气素盛之人。邪气攻破肺卫后,机体金气亢盛,防御增强,下焦寒水之气至中焦则困于此,肺气无济则痰饮内生。“婢”者脾也,越婢之意,即为发越脾中阳气。故方中麻黄辛温宣肺化饮;生石膏辛凉以破阳明金气;生姜辛温,可助麻黄宣散;白术温燥,可逐在肺在表之痰饮,合生姜可使痰饮从三焦而去,大枣、甘草缓诸药烈性,润阳明,和金气。苓甘五味姜辛汤功在温肺化饮,方中干姜温守中土;细辛辛温化饮,合五味子酸敛则力专入肺;茯苓利所化之痰饮从三焦达膀胱,随小便而去;炙甘草调和诸药。李彬彬[8]运用小青龙汤加减治疗84例PIC患者,治疗总有效率为92.86%。刘柏胜[9]运用麻黄附子细辛汤加减对44例PIC患者进行治疗,有效率达97.73%,效果显著。孙雪松[10]苓甘五味姜辛汤加减治疗60例PIC患者,治疗组总有效率为83.33%。
 
3 验案举隅
患者,女,37岁,2019年11月28日初诊。主诉:咳嗽、咳痰5个月余。现病史:患者5个月前因受凉后出现咳嗽,咳黄白色黏痰,量多易咯,微恶寒,发热(最高达39℃),汗出。就诊于当地某医院,查血常规示白细胞计数11×109/L,中性粒细胞百分比87%,胸部CT示左下肺斑片状影,考虑感染。住院予以“抗感染、清热止咳化痰(具体不详)”等治疗,半个月后复查胸部CT及血常规未见明显异常,准予出院。出院后仍感咳嗽,干咳为主,偶有少量白黏痰,于多地医院治疗,未见明显缓解。刻下症:咳嗽,干咳为主,偶咳白色黏痰,口干不喜饮,偶有心慌、胸闷,纳可眠差,大便偏干,小便稍黄,舌淡边有齿痕,苔黄,脉两寸滑稍紧,关尺稍沉。西医诊断:PIC。中医诊断:咳嗽,痰饮内停证。治以温肺化饮,化痰止咳。方用小青龙汤加减治疗。处方:麻黄6g,桂枝12g,干姜12g,细辛3g,生半夏12g,白芍9g,五味子9g,炙甘草6g,生石膏15g(先煎),瓜蒌皮12g。6剂,水煎服,每日1剂,每日3次,每次150 mL。嘱服药期间禁生冷、辛辣,服药后喝热水或稀粥稍出汗,同时提醒患者服药后咳嗽、咳痰可能会加重,为正常现象。
 
2019年12月4日二诊:患者诉服药3d内咳嗽加重,咯大量稀白痰,偶有恶心,小便量偏多,第4日咳嗽、咳痰逐渐减轻。现仍有咳嗽,咳少量稀白痰,口干消失,胸闷、心慌消失,睡眠较前明显改善,二便正常,舌淡齿痕减少,苔白,脉两寸稍滑。处方:桂枝12g,干姜9g,细辛3g,生半夏6g,白芍9g,五味子9g,炙甘草6g,麦冬6g。再服6剂,服法及医嘱同前。
 
2019年12月10日三诊:患者诉服药至第4日后诸症消失,现无特殊不适。查患者舌脉正常,告知患者停药,嘱平时加强锻炼,注意饮食即可。
 
按语:本案患者由于外感风寒,经抗生素等治疗后虽肺部感染得到控制,但外感寒邪未祛,伤及肺阳,日久正邪衰微,宣发肃降无力,故见干咳;痰饮内生,停于肺中,则见咳痰、胸闷;肺不布津,津不上承,则见口干不喜饮;水饮凌心,则见心慌、眠差;肺津不布,则大便偏干;痰饮日久化热,则见苔黄、小便黄。舌脉俱是痰饮内停之象。方用小青龙汤取青龙取水之意,启下焦阳气上达于肺,祛肺中痰饮水湿之邪,一则出表,一则从三焦达膀胱从小便而出。服药后肺中阳气得助,宣发肃降得权,痰饮得化,故见服药后症状加重,乃正邪剧烈交争之象。药后病解,诸症得除,故不必尽剂。正如《素问·五常政大论》云:“大毒治病,十去其六……谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。”
 
4 小结
咳嗽作为临床常见病证之一,多由诸多因素导致。中医认为,抗生素滥用、寒凉药物的使用及贪凉饮冷的生活方式最易使机体阳气损伤,气化不利而成痰成饮。PIC临床表现主要为刺激性干咳,夜间或清晨明显。入夜和清晨乃阴阳交汇之际,阳入则寐,阳出则醒,由于痰饮之邪停滞于肺,肺中阳气出入不利,引动伏邪,故咳嗽。同时,痰饮内停,津液输布不利则口干渴;日久痰饮结于阴分,阳气夜间不能入阴,则表现为潮热、盗汗等。在临床过程中,该病易辨治为风咳、燥咳、阴虚咳嗽。祛风则阳气更伤,润燥、滋阴则更助痰饮,治疗时易犯虚虚实实之戒,临床须仔细辨识。
 
参考文献
[1]壮健.感染后咳嗽辨证存在的问题与对策[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(9):1340-1342.
[2]戴路明,邓毅书,王忠平,等.感染后咳嗽临床现状及基层诊疗意见[J].云南医药,2019,40(3):230-233.
[3]白春学,蔡柏蔷,陈荣昌,等.咳嗽物联网医学分级诊疗中国专家共识[J].国际呼吸杂志,2016,36(5):321-330.
[4] 赖克方.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.
[5]吴蔚,王彬,汪伟,等.感染后咳嗽的诊治与研究进展[C]//全国中医内科肺系病第14次学术研讨会论文集,北京:中华中医药学会,2010:408-414.
[6]刘燕梅.中医药治疗感染后咳嗽的Meta分析及王玉光教授治疗经验总结[D].北京:北京中医药大学,2016.
[7]姜德友,陈强.痰饮病源流考[J].浙江中医药大学学报,2009,33(2):149-151.
[8]李彬彬.小青龙汤加减治疗感染后咳嗽临床观察[J].光明中医,2019,34(3):403-405.
[9]刘柏胜.麻黄附子细辛汤治疗感染后咳嗽临床观察[J].光明中医,2019,34(7):1053-1055.
[10]孙雪松.苓甘五味姜辛汤加减治疗感染后咳嗽60例[J].中国民间疗法,2015,23(6):43-44.
 
来源:中国民间疗法 作者:吕良松 刘良丽
贵州中医药大学 贵州中医药大学第一附属医院

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