严世芸教授， 上海市名中医， 全国名老中医学 术经验继承班导师， 临床上擅长杂病诊治， 疑难沉 疴， 多效如桴鼓。 严教授重视《黄帝内经》理论， 力 主 “和” 的思维作为中医学理， 建立 “圆机活法” 的 临床思维方法， 擅长大方合用杂而有序。 现笔者整理 “咳嗽” 案例， 以飨读者。
咳嗽辨治
自古有名医不治咳之说， 咳嗽是肺系疾病的常 见症状， 看似毛病不大， 有时却很棘手， 名医不愿意 治咳， 担心一旦失手， 会影响自己的声誉， 故而有此一 说。 同时， 咳嗽也是肺系常见病， 临床上以慢性支气管 炎引起的咳嗽最多见， 此病病程久， 以慢性咳嗽、 咳 痰为主要症状， 日久可发展成慢性阻塞性肺病， 出现 肺气肿、 肺大泡、 肺纤维化， 进而可发展至肺心病。 1. 基本病机 严教授认为咳嗽的基本病机为 正虚邪实， 肺失宣肃。 肺失宣发多见于咳嗽早期， 此 期常兼有表证， 肺气郁闭； 而肺失肃降多见于咳嗽 后期， 此期常兼见肺气阴不足， 肺气上逆。 二者要区 分开， 当然也有二者同时可见者。 邪实以痰浊为主， 包括寒痰（寒包火） 、 热痰（痰热、 风热、 痰火） 、 风 痰、 燥痰（风燥、 燥热）等方面。 寒痰以痰白量多稀 薄易咯为特点； 热痰则主要表现为痰黄量少质黏难 咯； 风痰多伴咽痒， 燥痰以肺燥症为主伴米粒样少 量硬痰； 寒热结合寒包火， 痰色黄白等， 用药均有差 异。 正虚包括肺本脏气虚、 阴虚、 气阴两虚等， 还包 括五脏犯肺， 以虚为本， 如脾虚生痰， 肾不纳气， 肺失肃降痰饮致咳， 肝失濡养肝阴不足而肝火犯肺等。 正虚、 邪实又多相互兼见， 调五脏要扶正， 不可一味 的治疗邪实。 因此， 病机复杂多样， 简单的辨证分型 显然是不能够表述全面， 如燥痰伴肝火， 临床经常可 以碰到这样的情况， 要根据实际情况来辨证， 把握临 床变化， 不被临证分型所拘囿， 圆机活法， 病机清楚 了 ， 治疗方法也就出来了 ， 用药可以灵活自由。
2. 辨证要点
2.1 辨咳嗽的病程 辨咳嗽的时间、 节律、 性 质、 声音及引发咳嗽出现或加重的因素等。 中医临床 问诊很重要， 要不厌其烦的问清楚， 一边在问， 一边 也就在辨。 病势缓， 病程长者， 多为兼有肺气虚、 肺 阴虚； 病势急， 病程短者， 多为风热、 风寒咳嗽。 咳 嗽频， 白天明显， 咳则急剧， 或咽痒则咳， 或咳嗽嘶 哑者， 为风热或风寒咳嗽。 咳嗽声音粗浊， 痰声明显 者， 或早晨咳嗽阵发， 咳声重浊而有明显痰声， 痰出 则咳减者， 多属痰湿、 痰热或痰热伤津。 午后或傍晚 咳嗽明显者， 或夜间有咳嗽， 咳声较轻者， 多为肺燥 阴虚。 咳而少痰或无痰， 咽痒呛咳者， 多为风燥或为 阴虚夹风之症。 咳嗽夜间明显， 病久不已， 伴有气短 者， 病延及肾， 或虚寒或阴亏； 饮食辛辣、 肥甘、 生冷 而咳嗽加重者， 或脾虚之证并见者多属痰湿； 情志郁 怒， 气上冲而咳者， 多为气火之证； 不耐劳累， 受凉而 加重， 或于冬季多作者， 常属痰湿、 虚寒咳嗽。 一般 咳而声低气短者兼虚， 咳声洪亮者多实。 病程短者多 为肺气不宣， 病程长者多为肺失肃降。
2.2 辨痰之色、 质、 量、 味 辨痰为咳嗽辨证之 核心。 痰白者， 多为寒； 痰白而黏， 难咯者， 已有里 热， 多为阴虚、 燥热； 痰白清稀量多呈泡沫样， 多属 风寒、 虚寒、 痰饮。 痰色黄而稠者， 属热， 痰黄咯爽 者热轻， 咯艰者热重。 痰如脓状色青者为热毒； 痰脓 血相兼者， 为痰热瘀结成痈。 咯吐血痰者， 多为肺热 伤络， 或阴虚伤络。 痰有腥臭味者多为痰热， 味甜者 为痰湿， 味咸者属肾亏。
2.3 辨全身症状及脉、 舌 根据全身症状辨心、 肝、 脾、 肾五脏病位之所在， 如心力衰竭患者伴咳嗽 者甚多； 辨舌苔、 舌质、 脉象， 如咳嗽痰多而舌光红 者， 用药要当心， 温燥药物要慎用。 要全面把握症状 以查邪正之盛衰、 病性之虚实。
3. 要全面掌握传统治疗方法 严教授指出中医 传统的治疗咳嗽的方剂有： 三拗汤、 麻杏石甘汤、 小 青龙汤、 桂枝加厚朴杏仁汤、 小青龙加石膏汤、 射干 麻黄汤、 补肺阿胶汤、 月华丸、 九仙散、 桑杏汤、 清燥 救肺汤、 养阴清肺汤、 百合固金汤、 沙参清肺汤、 琼 玉膏、 沙参麦冬汤、 二陈汤、 泻白散、 清气化痰丸、 礞 石滚痰丸、 瓜蒌贝母散、 三子养亲汤、 止嗽散等。 上述方剂， 归纳起来有以下诸法： 宣肃、 清热、 化痰、 养阴、 润肺、 润燥、 祛风、 逐痰、 敛咳等。 严教 授认为， 对青年医师来说， 可以从方入手学习， 诸法 能贯通使用， 咳嗽的治疗也就基本掌握了 ， 这是临床 学习非常有效的一条路径。
4. 临床治疗思路
4.1 有痰者， 以祛痰为先
4.1.1 寒痰： 痰清白易咳。 基本方： 三拗汤加紫 菀、 款冬花、 二陈汤、 象贝。 可加枇杷叶、 百部等以肃 降肺气、 化痰止咳； 咳久， 兼有脾虚之证者， 可合用四 君子汤。
4.1.2 热痰： 痰白黏， 咯不爽； 痰黄或难咯。 基本 方： 麻杏石甘汤、紫菀、款冬花、 黄芩、 百部、桑白 皮、 枇杷叶、 开金锁、 鱼腥草。 痰不爽者， 加瓜蒌皮、 海蛤粉、 天花粉； 痰青绿或痰黄， 或难咯者， 加紫花 地丁 、 蒲公英、 紫草、 京玄参、 连翘； 痰黄脓， 或有腥 臭味者， 加黄连解毒汤、 生地黄、 牡丹皮、 赤芍、 升 麻、 皂角刺； 痰热咳嗽， 痰量多者， 或大便不爽者， 可 加用生大黄。
4.1.3 痰饮咳嗽： 痰量多、 稀、 泡沫状。 基本方： 小青龙汤。 痰饮咳嗽而咯不爽者， 寒包火之症， 咯痰 不爽表明痰以化热， 可用小青龙加石膏。 需加用止咳 药者， 宜选紫菀、 款冬花、 杏仁、 枇杷叶等。 性寒止咳 药慎用。 痰饮日久， 阴邪伤正， 可合用金匮肾气丸、 苓 桂术甘汤等温阳化饮。 据严教授体会， 配合真武汤增 强气化功能， 对痰饮咳嗽日久者效果更好， 也可加用 温肾之品。
4.2 无痰者， 以养肺润燥为法 干咳， 或咳而痰 少如米粒状。基本方： 清燥救肺汤（生晒参或南沙 参、 炙甘草、 枇杷叶、 石膏、 阿胶、 杏仁、 麦冬、 麻仁、 桑叶） ， 阿胶可选择而用。 干咳， 当以养阴、 生津、 润 燥， 止咳之法。 综观润肺止咳之剂， 皆以润肺之品为 主。 配合少量止咳药。 润肺养阴之品， 常用的是： 天 冬、 麦冬（常配合生地黄、 熟地黄， 金水相生）、 沙 参、 阿胶、 梨皮、 百合、 玄参、 瓜蒌皮、 玉竹、 天花粉、 扁豆等。 咽痒呛咳者， 加酸甘化阴去风之品， 如乌梅、 甘草、 防风、 蝉蜕、 僵蚕、 白鲜皮、 地肤子， 或可试用 乌梢蛇、 全蝎、 蜈蚣之类， 虫类药可入络搜风， 以祛 风止咳， 临床上有气道高反应者效尤佳； 咳久不止 者， 可加用敛肺止咳之品， 如诃子、 罂粟壳等， 见好即 退。 止咳药可选前胡、 黄芩、 百部、 百合、 桔梗等； 需 佐用化痰药者， 忌香燥， 用橘络、 川贝、 茯苓之类。 凡干咳者， 经用药后转为痰咳， 即将收功痊愈。 4.3 治咳应兼五脏 《医学三字经·咳嗽》载： “《内经》云： ‘五脏六腑皆令人咳， 非独肺也’ 。 然 肺为气之主， 诸气上逆于肺则呛而咳， 是咳嗽不止于 肺， 而亦不离乎肺也” [1] 。 治咳从肺入手是基本思路， 肺本脏之气血阴阳不调均可导致肺失宣肃。
4.3.1 心病及肺： 心气、 心阳不足， 心血瘀阻， 血 瘀津停为饮， 肺气郁而上逆而致咳。 可伴见胸痹心 痛、 气急喘咳， 宜温阳化饮、 活血化瘀、 止咳平喘， 可 选用瓜蒌薤白半夏汤， 补阳还五汤加味等为基础， 合 用紫菀、 前胡、 百部、 枇杷叶等化痰止咳之品。 4.3.2 肝火犯肺： 气上冲逆而咳， 痰阻于喉， 难 咯、 痰少、 胸胁胀痛， 或与情绪波动有关。 宜顺气、 清肺、 化痰， 逍遥散， 加减泻白散（桑白皮、 地骨皮、 青皮、 陈皮、 五味子、 人参、 茯苓、 甘草） ， 黛蛤散， 或 可加旋覆花、 枳壳； 痰咯不爽， 加海浮石； 咽燥口干， 咳久不愈， 可加养阴润燥敛肺之品。
4.3.3 脾虚痰咳： 体倦食少， 胸脘痞闷， 呕恶， 便 时溏， 进甘甜油腻之品则咳加重， 咳嗽延绵不愈， 痰 多， 声重浊， 痰出咳平， 晨咳或食后咳痰增加： 当治痰 咳中加入四君子汤、 苍术、 川厚朴、 三子养亲汤、 细 辛、 干姜等。
4.3.4 肾虚咳嗽者： 一为咳而带有气短， 肾不纳气 者， 当用补肾纳气之品， 脐带、 紫河车、 补骨脂之属； 二为饮邪致咳， 饮邪日久肾阳受损者， 当温肾化饮止 咳， 前已述。
4.4 治咳嗽不忘补养 《景岳全书·咳嗽》曰： “外感之邪多有余， 若实中有虚， 则宜兼补以散之。 内伤之病多不足， 若虚中挟实， 亦当兼清以润之” [2] 。 《医约·咳嗽》曰： “咳嗽毋论内外寒热， 凡形气病 气俱实者， 宜散宜清， 宜降痰， 宜顺气。 若形气病气 俱虚者， 宜补宜调， 或补中稍佐发散清火” [3] 。 用之恰 当， 并无补养恋邪之虞。 因此， 严教授提醒大家治疗 咳嗽不可思维僵化， 以病机为核心， 当补则补。 另外， 阴虚痰饮咳嗽， 较棘手。 舌光红无苔， 脉 细数， 而痰饮稀多， 用药颇多矛盾。 治疗当以痰饮咳 嗽为主， 而养阴药的选用不宜过于滋腻， 寒凉之品护 阴图缓之， 以不使治痰饮之品更伤其阴为目的。 4.5 治咳慎用敛涩之品 《医门法律·咳嗽门》 曰： “凡邪甚咳频， 断不可用劫涩药。 咳久势衰， 其 势不锐， 方可涩之” [4] 。 《医学入门·咳嗽》 曰： “无痰 者便是火热， 只宜清之。 久咳有痰者燥脾化痰， 无痰 者清金降火。 盖外感久则郁热， 内伤久则火炎， 俱宜 开郁润燥……苟不治本而浪用兜铃、 粟壳、 反殆缠 绵” [5] 。 收敛止咳之品治疗咳嗽时不可早用， 使用后 见好即退， 不可久用。
临证案例
患者某， 女， 66岁， 2016年3月7日初诊。 主诉： 反 复咳嗽咳痰3年， 痰多色白泡沫状质黏， 胸闷心悸， 头晕， 烘热汗出， 纳呆， 便软， 夜寐艰。 舌淡红， 有齿 痕， 苔薄黄， 脉弦滑。 2014年5月26日诊断为： 纤维素 性纵膈炎； 慢性阻塞性肺病； 肺源性心脏病。 2015年 7月1日胸部CT示： 慢性支气管炎， 肺气肿表现， 两肺 多发粟粒影， 部分为硬结灶。 西医诊断： 慢性支气管 炎， 慢性阻塞性肺疾病， 肺源性心脏病； 中医诊断： 咳嗽病， 辨证为痰饮阻肺， 阴阳失调。 治法： 温阳化 饮， 宣肺止咳， 补肾泻火， 养血安神。 处方： 炙麻黄 12g， 桂枝12， 干姜10， 白芍15g， 白术15g， 甘草9g， 细 辛10g， 半夏15， 石膏30g， 泽漆30g， 紫菀15g， 款冬花 15g， 葶苈子20g， 附子12g， 猪苓15g， 茯苓15g， 淫羊藿 20g， 鹿角片9g， 补骨脂12g， 枳壳15g， 仙茅15g， 巴戟 天12g， 当归15g， 知母12g， 黄柏12g， 生牡蛎40g， 夏枯 草12g， 酸枣仁15g， 川芎15g。 7剂， 将所有药材浸泡后 按常规方法煎煮3次， 每次倒出150mL左右药汁， 将3 次药汁合并， 再一分为二， 早晚各服用1次， 两次间隔 时间10-11h。 服药后， 诸症改善， 原发加减， 续服月 余， 咳嗽基本未做。
按语： 患者咳嗽咳痰量多， 属痰饮停肺， 咳痰不 爽已有化热之象， 故用小青龙汤加石膏， 温肺化饮兼 清里热， 合泽漆、 葶苈子泻痰平喘， 紫苑、 款冬花化 痰止咳， 并且久咳体弱， 痰饮内停， 用真武汤加鹿角、 补骨脂温肾之品， 温阳化饮， 助肺气宣利； 该患者烘 热汗出虚火上炎， 故用二仙汤补肾泻火， 寐艰血虚选 酸枣仁汤养血安神， 清热除烦； 生牡蛎、 夏枯草合用 取化痰软坚散结之功对症治疗肺部多发结节。 全方 多方合用， 围绕病机， 主次轻重， 条理分明。
参 考 文 献
[1] 清·陈修园.医学三字经.福州:福建科学技术出版社,1987:12
[2] 明·张介宾.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994:230
[3] 清·程芝田.医约.衢州:六一草堂医学丛书铅印本,1927:8
[4] 清·俞昌.医门法律.北京:中医古籍出版社,2002:230
[5] 明·李梴.医学入门.北京:中国中医药出版社,1995:360