外感咳嗽之三阳合治
合病一词出自《伤寒论》。合病是指两经或两个部位以上同时受邪所出现的病症。三阳合病是指太阳、少阳、阳明同时受邪发病[1]。太阳、少阳、阳明同时受邪时, 三经同治, 合解病邪之法即称为三阳合治。
三阳合病之因
《黄帝内经》云:“五藏六府皆令人咳, 非独肺也”。阐述了咳嗽的病机是与多脏腑相关的。就六经而言, 外感咳嗽也常常由多经合病所致, 三阳合病为临床常见的病因。
1.饮食不节, 胃肠积热随着居民的生活水平提高, 人们的饮食结构逐渐改变, 进食五味过极, 辛辣无度, 肥甘厚味, 饮酒如浆, 损伤脾胃, 胃肠积热, 阳明热盛。手太阴肺经起于中焦, 循胃口, 上膈属肺。故饮食积热可循经而上伤于肺也。
2.情志内伤, 少阳郁热除饮食因素外, 情志因素在疾病的发生发展过程中的作用也是不容忽视的。当今社会, 人们普遍生活节奏加快, 面临各方面压力逐渐增加, 五志过极, 可伤人致病。焦虑紧张致肝胆气郁, 少阳郁热, 情志内伤, 少阳郁热影响气机的升降出入, 致肺气上逆而咳。另一方面, 少阳胆郁而痰生。胆木郁则不达, 木郁土壅, 痰浊内生, 痰气互结, 肺失宣降亦可作咳。
3.劳伤正气, 表邪内传工作生活的繁忙导致人们活动量普遍减少, 加之不良的饮食及作息习惯导致体质普遍较为虚弱。而空调的广泛应用使室内外温差变大, 卫外功能紊乱, 抵御外邪能力下降, 邪实正虚, 太阳受邪而咳。
外感咳嗽中, 除太阳受邪外, 不乏兼有胃肠积热, 阳明热盛和情志内伤, 少阳郁火的因素, 三阳合病, 病机交缠, 合而为咳。
三阳合病之症
在临床跟师的过程中观察到, 三阳合病的外感咳嗽患者多兼见发热、恶寒, 伴有口干渴、口苦, 亦可见干呕、胁痛、吐酸、大便秘结等症状。发热、恶寒、咳嗽, 或遇风则咳, 汗出恶风等为太阳之表现, 口苦、咽干、咽痛、咽痒、干呕、吐酸、胁痛等为少阳之表现, 口干渴、咯黄痰、大便秘结等症状为阳明之表现。
三阳合病之治
三阳合病之咳嗽临床较为常见, 相对较为难治, 但如辨证准确, 也可效如桴鼓。张立山老师常用的方法为三阳合治, 方剂主要有麻杏石甘汤合小柴胡汤、桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡加石膏汤、大青龙汤合小柴胡汤、柴葛解肌汤等。
1.麻杏石甘汤合小柴胡汤“发汗后, 不可更行桂枝汤。汗出而喘, 无大热者, 可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。麻杏石甘汤为太阳阳明合病之方, 遇麻杏石甘汤证时, 兼有少阳证的情况可合小柴胡汤加减[2]。麻杏石甘汤中炙麻黄发汗解表, 宣肺平喘;杏仁止咳平喘, 润肠通便, 肺与大肠相表里, 可辅助清泻肺热;生石膏性辛甘寒, 清热泻火, 除烦止渴, 能走内达外, 开上泻中, 上清肺热, 中泻胃火, 外解肌热, 尤擅长于清气分实热[3];甘草补脾益气, 祛痰止咳;柴胡解表退热, 黄芩清热泻火解毒, 半夏燥湿化痰, 降逆止呕。麻杏石甘汤清热宣肺, 发太阳之表, 清阳明之热;小柴胡汤和解少阳。两方合用, 三阳合治, 合力祛邪, 否则只解一经, 恐他经之邪传变而不愈。
案1患者某, 女, 47岁, 2012年3月12日就诊, 咳嗽伴发热3d。始于受凉, 就诊时咳嗽, 无发热, 无恶寒, 痰白质中, 大便溏, 口干, 口苦, 汗出多。舌红苔薄黄, 脉浮滑。西医诊断:上呼吸道感染, 中医诊断:咳嗽, 三阳合病。治则:三阳合治。处方:麻杏石甘汤合小柴胡汤加减, 炙麻黄3g, 炒杏仁10g, 生石膏30g, 炙甘草6g, 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g, 生姜15g, 大枣10g, 党参10g, 桔梗10g, 薏苡仁15g。3剂, 水煎服, 每日1剂。2012年3月14日复诊时诉服上方1剂后咳减, 仍咳嗽, 白痰, 大便不成形, 舌红苔薄黄, 脉细滑, 3月12日方继服3剂, 服药后咳减8分。
按:患者始于外感, 咳嗽, 脉浮滑, 说明太阳表证犹在, 口干, 汗出多, 舌红苔薄黄, 为阳明症状, 口苦为少阳症状, 故采用麻杏石甘汤合小柴胡汤解表清里, 和解少阳。
2.桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡加石膏汤桂枝加厚朴杏子汤证为风寒外袭、营卫不和、肺气上逆而成, 是治疗太阳病之方剂, 咳嗽多伴咽痒, 遇风冷加重, 并伴有太阳表证的表现, 如恶寒发热, 身痛头痛等。若兼见少阳及阳明症状, 如口苦咽干, 咯吐黄痰, 大便干燥, 脉弦或弦滑。可合小柴胡汤和解少阳, 调畅气机, 透邪外出, 石膏清阳明之热, 以达三阳合治之功。
案2患者某, 男, 36岁, 2011年3月28日就诊。咳嗽1月余, 1个月前因受凉后咳嗽, 于306医院胸透、血常规均正常, 经抗炎、制酸、可待因镇咳不佳, 刻下:咳嗽, 周身酸痛, 晨起痰少微黄, 咽痒, 牙痛, 汗出, 舌淡红苔薄白, 脉沉细弦。西医诊断:肺部感染, 中医诊断:咳嗽, 三阳合病。治则:三阳合治。处方:桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡加石膏汤加减, 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g, 生姜15g, 大枣10g, 党参10g, 桂枝10g, 白芍10g, 厚朴10g, 杏仁10g, 桔梗10g, 炙甘草6g, 生石膏30g。7剂, 水煎服, 每日1剂。2011年4月4日复诊时诉服药症解。
按:患者周身酸痛, 为病在太阳之表现;咽痒, 脉弦为少阳证;牙痛, 汗出为阳明热盛的表现。外感咳嗽伴咽痒患者, 张老师善用桂枝加厚朴杏子汤治疗, 又咽痒、脉弦属少阳之证, 患者又有阳明里热的牙痛表现, 故选用桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡加石膏加减治疗。
3.大青龙汤合小柴胡汤《伤寒论》中如此记载大青龙汤:“太阳中风, 发热恶寒, 身疼痛, 不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之”。方中麻黄汤发汗解表, 生石膏清散郁热, 生姜大枣和中以滋汗源。大青龙汤为太阳阳明之方药, 临床表现为无汗或者少汗。原文中的烦躁在临床中也可见到, 但亦有患者表现为口渴, 身不疼但重, 张老师认为大青龙汤可治表寒夹湿兼阳明里热, 但湿不重, 以表寒为主。小柴胡汤调达气机, 使内外通畅, 祛邪外出。大青龙汤合小柴胡汤, 宣外清内, 中和少阳, 三阳合治疗效亦彰。
案3患者某, 女, 49岁, 2015年8月17日就诊, 半月前爬山后吹空调, 洗澡受凉后出现咳嗽, 咽痛, 后出现发热, 曾服中药7剂, 现咽痒咳嗽, 无痰, 咳嗽影响睡眠, 咽痛, 周身酸痛, 汗出溱溱, 自觉低热, 自测体温:37.6℃, 小便正常, 无尿痛尿急, 大便正常, 食欲不佳, 口干苦, 畏寒, 舌淡红苔薄, 脉浮滑。西医诊断:肺部感染, 中医诊断:咳嗽, 三阳合病。治则:三阳合治。处方:大青龙汤合小柴胡汤加减, 炙麻黄10g, 桂枝10g, 杏仁10g, 炙甘草6g, 生姜15g, 大枣10g, 生石膏45g, 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g, 党参10g。4剂, 每日1剂, 水煎服。2015年8月19日复诊时诉:“上次就诊当晚服药1剂, 昨日晨起咳嗽明显减轻, 微咽痛, 体温36.5℃, 体温一直正常, 身痛减轻”。近日身痛已, 咳嗽减轻, 怕冷减, 大便正常, 纳食不佳, 月经闭经, 口干, 汗出, 舌胖暗红苔薄黄, 脉细弦, 表证几无, 予小柴胡加石膏汤清少阳阳明之邪。
按:患者因受凉后出现咳嗽, 发热, 周身酸痛, 虽汗出溱溱而热不退, 说明仍有太阳表寒, 邪郁肌表, 畏寒, 低热;咽痛, 口干为阳明里热的症状;口苦为少阳之证, 故选用大青龙汤合小柴胡汤加减散寒清热, 调理枢机。
4.柴葛解肌汤该方载于《伤寒六书》卷三篇, 由柴胡、干葛、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗、石膏、生姜、大枣组成。吴谦于《医宗金鉴》对该方的评价为“治三阳合病, 表里邪轻者, 无不效也”。柴葛解肌汤温清并用, 是三阳合治的经典方剂。
案4患者某, 女, 31岁, 2013年12月18日就诊, 咳嗽1月半, 10月底咳嗽, 于煤炭医院胸片诊为支气管炎, 服止咳药, 后咳脓痰, 流脓涕, 服抗生素效果不佳, 刻下:咳嗽黄痰, 流黄涕, 迎风流泪, 午后心痛牵及右颞侧, 眼睛痛, 牙痛。月经量少, 纳食可, 大小便正常。舌红苔薄黄, 脉细弦。西医诊断:支气管炎, 中医诊断:咳嗽, 三阳合病。治则:三阳合治。处方:柴葛解肌汤加减, 柴胡12g, 葛根12g, 黄芩10g, 清半夏15g, 炙甘草6g, 羌活6g, 白芷6g, 桔梗10g, 炒薏苡仁18g, 败酱草30g, 生石膏30g, 薄荷10g, 桑白皮15g。7剂, 水煎服, 每日1剂。2013年12月25日复诊时诉服药1剂后咳嗽症状即明显减轻, 头痛明显减轻, 后头痛续减, 流涕渐无, 牙痛已, 口干。舌红苔薄黄脉细滑, 继服7剂愈。
按:患者咳嗽, 流涕, 迎风流泪, 为太阳证, 眼睛痛, 牙痛, 黄痰, 黄涕, 午后心痛, 舌红苔薄黄为阳明里热渐盛所致, 牵及右颞侧头痛, 脉细弦为少阳之表现, 故选用柴葛解肌汤三阳合治。
参考文献
[1]张立山, 武维屏.三阳合病浅析.中医杂志, 2009, 50 (S1) :13-14
[2]张立山.六经八纲用经方.北京:中国中医药出版社, 2015:72
[3]马洪萍.麻杏石甘汤合小柴胡汤加减治疗小儿外感发热.现代中西医结合杂志, 2010, 19 (17) :2154-2155
来源：中华中医药杂志 作者：武晓薇 张立山 成柳杨 弓雪峰