针灸是通过经络、腧穴的传导作用，以及应用一定的操作方法来治疗疾病[1]。广泛的针灸包括针刺、电针、艾灸、穴位埋线、穴位注射、穴位按压、耳针等[2]。《灵枢》已经记载有关针灸的理论和实践经验。如今，针灸作为补充替代疗法，被广泛应用于103个WHO的成员国，其中18个国家将针灸纳入了医疗保险体系[３]。
临床实践指南（CPGs）是根据特定的临床情况，系统制定的指导意见，帮助医生和病人针对具体的临床问题做出恰当的决策，对卫生保健服务管理有重要意义[4-5]。指南在指导临床实践、规范医疗行为中扮演着重要的角色。近十年来，越来越多的针灸临床研究证据（evidence of clinical trials）和系统评价（systematic review）的出现，促使更多的国家/学术团体（协会）将针灸疗法纳入到指南的推荐意见中。
美国国立临床诊疗指南数据库[national guideline clearinghouse(NGC)；http://www.guidelines.gov/]，是一个提供循证临床实践指南和相关证据的免费公共数据库。NGC由美国卫生健康研究与质量机构（agency for healthcare research and quality，AHRQ）、美国医学会（American medical association，AMA）和美国卫生健康计划协会（American association of health plans，AAHP）联合创立[6]。
研究目的
壹
通过归纳整理NGC数据库中涉及针灸的指南和推荐意见，总结指南中推荐针灸治疗的疾病、推荐意见和证据质量，从而了解针灸在公共卫生保健中的地位。
研究方法
贰
1
文献检索
电子检索美国国立临床诊疗指南数据库(NGC），时间截止到2015年5月29日，NGC中共有2475篇关于治疗的指南。检索式为“acupuncture”OR“moxibustion”OR“acupuncture with electrical stimulation”OR“electro-acupuncture” OR “electric acupuncture”OR“laser acupuncture”OR“photo- acupuncture”OR“auricular” OR“ear acupuncture” OR“face acupuncture”OR“hand acupuncture”OR “scalp acupuncture”OR“acupressure”。检索后，下载所有指南的PDF版本，两名研究人员平行独立进行全文筛选。
2
纳入标准
指南的推荐方案中提及针灸；“针灸”包含传统的针刺、艾灸、电针、激光针灸、耳针、面针、手针、头皮针和指穴按压[2]。
3
排除标准
提及推拿按摩、神经电刺激、拔罐、激痛点注射、经皮电刺激的指南；指南仅在范围中提及针灸，在推荐方案中未提及；指南中的证据质量和推荐强度都不明确。
4
分类
由于制定指南的组织和学会不同，制定指南的方法和标准差别很大。为了便于整理和归纳，我们将证据质量和推荐强度进行了分类。根据各指南小组对证据质量等级的定义，将证据质量分为3类：高质量证据（strong evidence-base，high quality evidence，1a，1b，good，Ⅰ，Ⅰa，Ⅰb）、中质量证据（fair，moderate evidence-base，moderate quality evidence，medium quality，2a，2b，Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅱa，Ⅱb）、低质量证据（Ⅲ，3，Ⅳ，4，poor，limited evidence-base，insufficient evidence，low quality evidence，very low quality evidence）。系统综述（Systematic Review）和mata-分析（mata-analysis）被规定为高质量证据。
根据各指南小组对推荐意见等级的定义，将推荐意见等级分为强推荐（strongly recommended， strong for，strong，recommended for practice，A）、弱推荐（good，moderately recommended，B，use suggested，some，insufficient recommended，week，week for，C，D，consensus，likely to be effective，do，consider recommended）、不推荐（do not do，do not know，effectiveness not established，insufficient-no recommendation，week against，effectiveness unlikely，insufficient-not recommendation，not recommendation，not recommendation for practice，moderately not recommendation，strong not recommendation，strong against）。
5
质量评价
两名评价员利用指南质量评价工具“Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ（AGREE Ⅱ）对纳入的39篇指南进行质量评价[7]。将1~2分定义为低质量，3~5分定义为中质量，6~7分定义为高质量。
结 果
叁
1
检索结果
在NGC2475篇指南里面，范围中将针灸疗法作为干预措施的指南有51篇（2.06%）。在这51篇中，在推荐方案里提及针灸的有44篇（86.27%），排除其中5篇（11.36%）指南在推荐方案中的证据质量和推荐强度都不明确。最后纳入39篇指南，共80条推荐意见。
2
质量评价
评价纳入的39篇指南的质量，平均得分为(5.4±1.0)分，得分范围为2~7分，总体质量为中质量。其中，4篇[8-11]高质量指南，34篇中质量指南，1篇[12]低质量指南。此外，39篇指南总分的平均值为106，标准差为10。AGREE II的6个领域中，每个领域的质量略高于中等。
3
推荐内容分析
在纳入的80条推荐意见中，49条明确推荐针灸疗法（包括3条强推荐和46条弱推荐），25条不推荐针灸疗法，6条推荐意见不明确。
推荐相关疾病
49条明确推荐针灸疗法的意见中，37条(75.51%)推荐意见是关于治疗疼痛类的疾病，12条(24.49%)意见是关于非疼痛类的疾病。
推荐疼痛的疾病中，28个(75.68%)是运动系统疾病，9个(24.32%)是其他疼痛相关疾病。疼痛疾病具体都包括：运动系统疾病（颈椎病、肩痛、网球肘、腰痛、髋痛、膝痛），头痛（紧张型头痛、偏头痛），外伤性疾病，生殖器疾病（无诱因外阴痛、前列腺疼痛综合征），原发性痛经，慢性多症状疾病。
37条推荐疼痛类疾病/症状的意见中，2条(5.41%)强推荐治疗慢性腰痛和骨关节炎痛[13-14]，其他35条推荐意见均为弱推荐。（见表1~2）
表1 运动系统疾病/症状的推荐意见
注：SR，强推荐；WR，弱推荐；H，高质量证据；M，中质量证据；L，低质量证据；NC，不清楚。系统评价和mata-分析默认为高质量证据。NC为在背景和指南中均未找到相关内容。
表2 其他相关疼痛的疾病/症状的推荐意见
注：SR，强推荐；WR，弱推荐；H，高质量证据；M，中质量证据；L，低质量证据；NC，不清楚。系统评价和mata-分析默认为高质量证据。NC为在背景和指南中均未找到相关内容。
另外，12条(24.49%)推荐意见提及针灸治疗的疾病为非疼痛疾病/症状，包括尿路感染、胃轻瘫、创伤后压力、心理障碍症、癌症、术后恶心呕吐、慢性多症状疾病的疲劳。其中，采取强推荐1条(8.33%)，治疗恶心呕吐[15]。采取弱推荐的11条(91.67%)。（见表3）
表3 非疼痛类疾病/症状的推荐意见
注：SR，强推荐；WR，弱推荐；H，高质量证据；M，中质量证据；L，低质量证据；NC，不清楚。系统评价和mata-分析默认为高质量证据。NC为在背景和指南中均未找到相关内容。
证据质量和推荐强度
49条推荐针灸治疗的意见中，3条（6.12%）意见强度是强推荐，3条（6.12%）意见强度是强推荐或弱推荐，43条（87.76%）为弱推荐。证据质量中，8条（16.33%）为高质量证据，1条（2.04%）为高质量或中质量证据，9条（18.37%）为中质量证据，20条（40.82%）为低质量证据，3条（6.12%）高或低质量证据，8条（16.33%）为质量未明确。
针灸治疗方法分析
49条推荐针灸治疗的意见中，对于针灸的具体治疗方法均未提及，仅有16条（32.65%）提及治疗方法、针刺频率、疗程等信息。
49条推荐针灸治疗的意见中，有8条(16.33%)推荐意见提及治疗方法，其中5条推荐穴位按压[16]、2条推荐电针[17-18]、1条推荐针灸结合运动[19]。其他症状均采用针灸，且未说明具体操作方法。其推荐穴位按压的5条意见分别治疗恶心呕吐、髋部骨折、原发性痛经；其推荐电针的2条意见分别治疗前列腺疼痛综合征和慢性疼痛、神经痛、肌肉痉挛、炎症、疤痕组织疼痛、多点痛；其推荐针灸结合运动的1条意见治疗旋转肌综合征。
49条推荐针灸治疗的意见中，有8条(16.33%)推荐意见提及频次、疗程和治疗时长。其中1条[20]推荐针灸治疗慢性紧张型头痛5~8周，共10个疗程；另1条[21]推荐针灸治疗偏头痛2个月，每次持续30 min，每周至少2次治疗；其他6条推荐针灸治疗阶段为2~4的骨关节炎持续8周左右。
结局指标
49条推荐针灸治疗的意见中，5条(10.20%)提到针灸治疗的结局指标和作用，包括缓解癌症患者的疲劳，提高胃排空率，短期缓解疼痛，促进放松反应，代替全膝关节置换术[11,13,22-24]。
安全性评价
49条推荐针灸治疗的意见中，提及针灸的安全性的有6条(12.24%)。常见的不良反应有不适、眩晕、恶心、淤青、水肿。罕见的不良反应有气胸、感染和神经损伤。在试验和生活中，针灸严重的不良事件极少有报道。然而，预防感染等预防措施是减少不良事件的发生的重要环节[19,25-28]。
卫生经济学评估
49条推荐针灸治疗的意见中，提及针灸的卫生经济学评估只有2条(4.08%)，其建议是虽然针灸效果很好，但是由于过于昂贵，经济效益较低[19,25]。
不推荐针灸的原因
在纳入的80条推荐意见中，有25条不推荐针灸疗法，涉及疾病包括2类，一类是相关急性或亚急性疼痛，比如颈胸痛、神经根痛、上髁痛、肘部尺神经病变、下腰痛、髋关节痛、膝关节痛、膀胱疼痛综合征、膝盖扭伤、前后交叉韧带撕裂、半月板撕裂；另一类是非疼痛类，比如中风、哮喘、稳定型心绞痛、肠易激综合征、癌症所致呼吸困难。
在指南中不推荐针灸疗法的原因主要是针灸疗法缺乏足够的证据。指南制定小组承认针灸疗效，但是由于数据的缺乏，尤其是英文数据的缺乏，无法证明针灸疗效。
讨 论
肆
我们的研究系统回顾了NGC数据库中与针灸疗法相关的指南和推荐意见。
针灸治疗的疾病范围有逐渐增多的趋势。2002年WHO基于临床试验日益增多的现状，报告基于近300个临床对照试验的结果，总结出针灸适宜的107个病症[2]。这标志着针灸治疗疾病的疗效逐渐被人们所接受。从临床实践指南中也可以看到，针灸疗法逐渐被推荐使用。以过敏性鼻炎为例，2010年，1篇由ARIA研究小组与全球过敏性哮喘欧洲网络（the Global Allergic and Asthma European Network）合作制定的关于过敏性鼻炎和哮喘的指南中，由于缺乏充分的证据支持，因此不建议临床医师和患者采用针灸治疗过敏性鼻炎（有保留的建议，非常低质量的证据）[29]。到了2015年，基于系统评价和一系列高质量的临床研究结论，在新的过敏性鼻炎指南中，有关针灸疗法的推荐意见是：对于愿意接受非药物疗法的过敏性鼻炎患者，医生可以考虑采用针灸疗法[30]。从这样的发展历史中我们可以看到，针灸用于过敏性鼻炎的治疗，经历了从最初的临床应用、初步认可，进而被质疑，到最终被西方主流医学所推荐接纳的过程。
但是从我们的研究结果来看，在NGC全部2475篇指南中，仅有51个（2.06%%）指南小组考虑将针灸作为干预措施之一。仅有44个（1.78%）指南在推荐方案中提及到针灸。推荐针灸治疗的疾病主要以疼痛为主，仅有16个指南推荐针灸治疗肺癌后的恶心呕吐、胃轻瘫、抑郁、失眠等疾病。这样的结果表明，针灸疗法还没有被美国主流医学团体/协会所认可。其原因在于，缺乏高质量的英文临床研究报道，缺乏高质量的针灸临床研究证据支持，尽管针灸的安全性高，但仍没有得到指南制定小组的推荐。
此外，针灸是一种综合的治疗方法，它的疗效受选取的穴位、刺激方法、针刺疗程、频次等因素影响，不同的针灸治疗方法差异很大。这也是针灸临床研究结果会互相冲突的原因。
而目前将针灸纳入推荐意见的指南，大多数在推荐方案中，没有提及针灸的取穴、刺激方法、针刺疗程等关键问题，导致指南对于临床针灸实践的指导性下降，不利于规范临床针灸医生的操作。
针灸临床试验报告不规范也是导致指南中对针灸疗法的描述不详细的原因。2010 STRICTA（Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture）[31]和Extending the CONSORT Statement to moxibustion[32]两个指南报告的标准应该被广泛应用，来规范针灸随机对照试验的报告质量。
总 结
伍
NGC中推荐针灸治疗的疾病以疼痛为主，还包括癌症、消化系统疾病、精神疾病、心理障碍、术后感染等其他疾病。然而，指南中推荐意见的等级不高，多数为弱推荐，证据质量不高。