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论述栀子豉汤方剂

栀子豉汤是治疗太阳病变证的热证和阳明经热证中的一个母方。由于栀子豉汤的可靠疗效,仲景公用大量的篇幅来论证栀子豉汤的临床应用,并且由此而培植了一组类方,在《伤寒论》一书中有很高的地位,在临床上也是不可缺少的有效方剂。
 
在《伤寒论》一书中,论述栀子豉汤的条文可达7条:
 
发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(76)
 
发汗若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)
 
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(78)
 
凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。(81)
 
阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)
 
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(228)
 
下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。(375)
 
张隐庵讲得好,“栀子凌冬不凋,得冬令水阴之气,味苦色赤,形圆小而象心,能启阴气上资于心,复能导心中之烦热以下行。豆乃肾之谷,色黑性沉,窨熟而成轻浮,主启阴脏之精,上资于心胃,阴液上滋于心,而虚烦自解,津液还入胃中,而胃气自和”。
 
刘渡舟先生在其名著《新编伤寒论类方》一书中这样论述栀子豉汤:“按治法规定,邪在表宜汗,在胸当吐,在腹应下,汗吐下三法均为邪实而设,若经汗吐下后,而见心烦不得眠,实邪虽去而余热不解,蕴于胸中所致。此症严重时,可使人反复颠倒,不得卧寐,心中懊憹,烦闷至甚而令人无可奈何,治以栀子豉汤,清宣郁热而除郁烦。”
 
原文第76条可分两层来理解,从“发汗后”至“必吐下不止”为一段。历代医家对于病情的变逆大都理解为是由于“胃虚气逆而致”,笔者却不这么认为。“发汗后,水药不得入口为逆”,这是由于发汗不当,汗出过多而伤津伤阴,伤阴伤津后必致生热。“若更发汗,必吐下不止”,本身已汗出伤津伤阴,又“更发汗”蕴热更甚,肯定是吐下不止,造成了脾胃功能的更加紊乱。其实这就是伤寒变为热证的具体表现,这句话绝不会是仲景公随意加入的,这一句也不是无关紧要,而是简单而又明确地揭示了产生的原因,是伤寒治疗的变证。
 
证已由伤寒表证而转化为里热之证,吐、下绝不是由于吐下之法所为,而是由于“更发汗”所致。而后“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹”之证是由于经历了发汗吐下后,患者由于胃中空虚,客气动膈,又吐又下,胃中空无一物,津伤液亏不能制热,蓄热扰心扰膈,故辗转难眠,反复颠倒,心中懊憹,难以名状,烦闷至甚而令人无可奈何。津伤液亏而胸膈之脏自生热,清之不可,而心中懊憹,栀子一味既能启阴气上资于心,又可导心中烦热以下行,而配伍香豉一味也“启阴脏之精,上资于心胃,阴液上资于心,而虚烦自解,津液还入胃中,而胃气自和”。从方理中也可以佐证,蓄热的原因主要是由于汗出伤津伤液,而“更发汗”至吐下之变,使得津液更亏,实是危重之症,故不可不察。
 
汗、吐、下逆从条文中看其证并不十分严重,理解为“胃阳衰败”之证不可取。若胃阳衰败了仲景公怎么会用“凌冬而不凋”,得冬令水阴之气的苦寒之药栀子为君,相信仲景公不会犯如此低级的错误。而反过来理解,“发汗”“更发汗”而后致吐、下伤津伤阴,脏腑因热自生后,致吐下也未尝不可。吐下不至于非得由寒而得,食腐败之品而生热成上吐下泻也比比皆是,故生热是主要的。
 
只要认识到了蓄热而成之证,那么就不难理解仲景公热证因呕而加生姜,因为不是邪热,是由于伤津伤阴后而成的蓄热,只要抓住主要矛盾,启阴气阴津上资于心胃,加点生姜止呕又有何妨。由于热郁于胸膈,热郁气滞而损伤中气,故兼短气者加点甘草以益气。第77条中“烦热而胸中窒”,由于“发汗若下之”直接导致胸膈之气行不畅,气机阻滞,因而出现了心中烦闷而热、胸中闭塞不舒等症,这是由于久热而成邪,致热邪乱窜,犹如火焰之状,窜至要害则神乱。
 
第81条中所述:“伤寒五六日,大下之后,身热不去”而至“心中结痛者,未欲解也”,“栀子豉汤主之”。无论是汗法还是下法,都可以严重伤津伤阴。汗法已属不必,下法更失所当。用了下法,表证不解而伤津伤阴后生热,又有邪热直接入里,其害更甚,不是“心中懊憹”,直接是“心中结痛”。此证更危,故“火郁而发之”,用栀子豉汤可解,然笔者在临床中加一些养阴养气之品疗效更佳。
 
第79条中也是“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”该方是由于“伤寒下后”,也是表邪内陷,热壅气滞,累及于腹,见腹满、卧起不安,属轻证,故不用过多寒凉以引阴气,而用一些行气消滞除痞的厚朴、枳实而见功。可见仲景公并不拘泥于下后之证,而是在临床上灵活应用,信手拈来而取效。
 
栀子干姜汤证也值得探究,“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”。在春秋战国甚至更往上,有一种方家亦巫亦医常以一些矿石之类为丸药,可以考虑是这一类东西,力量很大,像巴豆、芒硝之类就属这类药。这就十分容易伤及脾胃之阳气,外邪不解,下后里虚,故用栀子干姜而除之。由于证据不明,故不敢造次。该方的应用还需慎重。
 
吾以为,某些教材在阳明热证讲解中出现栀子豉汤证,也有些不妥,其实还是个变证。“若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”该证也是由于治疗不当而应用了汗法、温针法、下法遭致各种变证,然万变不离其宗,都是阳炽津伤、热扰胸膈的变证,治疗用栀子豉汤清宣胸膈之热。需要多提一句的是“舌上胎者”,仲景公论舌的地方并不多,余觉得该舌苔应似婴孩消化不良之白腻略黄之苔。
 
第375条“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。”下利之后,由于余热未尽,也可能伤阴而生热,但仲景公“虚烦”一词明确指出“按之心下濡”,而“心下不濡”则说明是以邪实为主。既有虚火内扰胸膈,便当用栀子豉汤。
 
栀子豉汤在《伤寒论》一书中,主要用于热扰胸膈之证,见于太阳和阳明病篇。但是无论哪一经证,只要是热扰胸膈之证,即可用之。目前在临床中,多用于神经官能症,以及循环、呼吸、消化、泌尿等系统疾病以及妇科病,如病毒性心肌炎、心包炎、肺炎、食管炎、慢性胃炎、膀胱炎及功能性子宫出血。(冯向东)

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