吴某，女，37岁，2024年2月5日来诊。立春后一天。患者剖宫产术后已经3个月，产后1周时因切口感染注射头孢类抗菌素后过敏，面部皮肤剥脱性皮炎、脱屑、脓疱，发热时作，体温反复37~38.5℃，刻下：体温38.2℃，头昏头重，面部皮肤脓疱、渗液、疼痛，纳呆，口苦，时咳痰少，乳汁不足，腰腹挛痛时作，便溏腹泻，舌淡苔薄黄腻，脉沉细略弦数。
辨证：产后气血虚弱，营卫不和，由表入里，加之药物反应，邪入少阳，肝胃不和，气机不利，久病难愈，情志郁结。
治则：和解邪热，疏肝健脾，理气祛痰。
方用柴平汤加减：柴胡30g，黄芩6g，姜半夏12g，太子参15g，炙甘草6g，苍术12g，厚朴9g，陈皮12g，青皮9g，连翘15g，皂角刺9g，通草3g，焦山楂15g，紫苏叶9g，麸炒枳壳15g。3剂，日1剂，水煎服。
2月8日二诊：服药后体温下降，未再发热，面部皮肤感染明显缓解，色素沉着部位颜色较深，以双目周围为著，头晕而沉，口苦干而不欲饮，胸腹胀满，时或太息，纳呆食少，大便稀溏，每日2～3次，小便不利。舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证为气血不足，肝郁湿阻，脾胃虚弱，气血瘀滞。治以疏肝祛湿，行气健脾，理气消食。守原方将柴胡减量为18g，去紫苏叶9g改紫苏梗15g，去连翘15g改忍冬藤30g，加藿香6g、木香9g、砂仁（后下）9g。7剂，日1剂，水煎服。
2月18日三诊：雨水前一天，患者未再发热，面部皮肤基本恢复正常，部分色素沉着，口苦咽干，胸闷气短，时或太息，神疲乏力，头重而沉，纳呆食少，大便通畅，偶腹泻，小便调，寐轻，乳汁偏少，舌淡红、体胖、边有齿痕，苔白水滑，脉细弦。辨证为气血不足，气机郁结，少阳失和，湿困脾土，脾阳亏虚。治以和解少阳，疏肝理气，健脾和胃。守二诊方将柴胡减量为12g，去忍冬藤30g，7剂，日1剂，水煎服。随访未再发热，正常哺乳。
按 抓住气血虚弱为本，产后久病情志郁结为标，外伤邪气乘虚入里，表里同病，肝脾胃失和之病机，切合病情，用之获效。发热较高，重用柴胡，师古而不泥古。因人制宜，患者气血虚弱，加重太子参用量以益气养阴，但必须适量，不可过量，否则即失和解邪热之意，效果反而不好。因时制宜，恰逢立春时节雨雪天寒，苦寒药黄芩用量较小；风气当令，肝风上扬，气机郁结日久克犯脾土，脾胃气机失调故腹泻便溏时作，脾胃气机升降不及故头面皮肤失濡出现皮肤溃疡、脱屑；少阳枢机不利致使阴阳失调，又有湿困脾土的病机特点，故加用木香、藿香、砂仁理气健脾、和胃消食，重视脾胃中枢转化为本。三次就诊分别从和解邪热、疏肝祛湿、和解少阳出发，达到疏肝健脾、行气健脾、健脾和胃的目的。邪气疏达，由里达表，少阳郁解，脾胃和合，中焦得健，肝脾胃各司其职，疾病获愈。
柴平汤出自《内经拾遗方论》，系宋代骆龙吉所撰，是由《和剂局方》平胃散合《伤寒论》小柴胡汤而成。具有燥湿健脾祛痰、和解表里之功效。组方法度严谨，配伍精当。原主治“一身尽痛，手足沉重，寒多热少，脉濡者”，意在和解少阳与燥湿健脾同用，临证适用于少阳不和、湿困脾土所致的诸种证候。临证需辨证、辨病相结合，同是柴平汤证，疾病不同，药物选择也应有所偏重。张景岳在《景岳全书》中说：“夫人之多痰，悉由中虚而然。”“不观之强壮之人，任其多饮多食，则随食随化，未见其为痰也。惟是不能食者，反能生痰，此以脾虚不能化食，而食即为痰也……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”故治宜健脾益气、燥湿化痰之法。而柴平汤的功用正是燥化痰湿、复运脾虚。本案用柴平汤去党参，考虑患者产后，气阴亏虚，太子参正合益气养阴之意，又患者证属脾胃气虚、痰湿中阻，而补气药易壅滞中气，故去党参、生甘草；加用砂仁化湿行气止泻；藿香、木香以增强芳香化湿醒脾之效；患者产后病久，情志不畅，气机郁结，加之风行当令，肝气横逆乘犯于脾，重用柴胡，与降泄之黄芩相用，以防制其疏泄无边。苍术、厚朴与陈皮同用既有平胃散燥湿之功，又与法半夏、紫苏叶、生姜相伍取半夏厚朴汤行气散结之效。中焦湿邪即去，则气机得以通畅，郁滞方可舒达。方中柴胡与黄芩相配，一升一降，可疏散少阳之邪，半夏辛散以助柴胡驱邪，太子参益气养阴以防邪气内陷，苍术、厚朴、陈皮理气除满燥中焦湿邪，脾升胃降，建运中州，切合病机，脾胃功能恢复，木行克犯乏力，难成气候，即所谓“杀敌一千，自损八百”，脾胃得养，培土生金，肺金行令，乘克肝木，复气得以运行，肺脾肝各司其职，五脏功能恢复正常，即所谓“正气存内，邪不可干”。
依据中医体质学说与从化理念，顾护脾胃，后天颐养先天，培元固本，百邪不入。从中医发病观来讲，邪气有时会成为发病的重要因素，比如该案患者剖宫产后感染即为产后气血亏虚，邪气乘袭，由表入里引起发热久治不愈，此时又当祛邪为主，邪去正安。
该患者产后发热乳少源于产后气血虚弱、肝脾胃失调，柴平汤和解少阳与燥湿健脾同用，恰合本案病机，即所谓谨守病机，各司其所，疾病获愈。（茹立良 于福华 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院）