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咳嗽变异型哮喘 顽咳饮加减

张琼林系首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医70余年,学验俱丰,善治内、妇科疑难病以及急危重症,疗效卓著。针对顽咳,张琼林在继承前贤基础上总结临证失败教训,通过反复推敲、验证、修订后制成开宣透邪顽咳饮,方药组成为炙麻黄10~12g,杏仁泥15g,炙甘草8g,白前、射干、陈皮各12g,桔梗10g,苏子15g,紫菀15~20g,枇杷叶20g。数十年来,用之屡验。笔者随师临证十余年,现整理其用顽咳饮加减治疗顽咳验案三例如下。
 
咳嗽变异型哮喘
 
张某,女,37岁,2016年8月16日初诊。患者有15年支气管哮喘病史,常外感后咳嗽,咽痒即作,喘促难舒,夜半症剧,胸闷气促,肢软头晕,口干时饮,月事尚准,血量很少,纳溲尚调,苔白滑腻,脉虚滑。
 
治则:开宣透邪,益肺止咳。
 
处方:1.顽咳饮加减。炙麻黄10g,杏仁泥15g,白前12g,射干12g,姜半夏12g,橘红12,紫苑15g,炒白术15g,云茯苓30g,炙枇杷叶20g,南沙参20g,生甘草6g。8剂。2.海罗茶一料:胖大海50g,罗汉果35g,杭菊花50g,麦冬60g,桔梗30g,薄荷30g,生甘草30g,打粗末,每用20g,沸水冲泡,代茶时饮。3.火罐疗法(大椎,身柱,双肺俞),3日1次。4.止嗽定喘散(方见《临证碎金录·外用方剂》)5g,外贴身柱穴。
 
9月5日二诊:药后症平,乏力肢软,时现胸闷气促状,口干时饮,苔薄腻,脉虚滑。拟调补肺脾肾善后。处方:1.六味玉屏风散加减。生黄芪200g,炒白术100g,防风40g,大红参50g,北五味子50g,生甘草40g,淫羊藿20g,平地木70g,制萸肉50g,打粗粉,每取25g煎汁300~400ml,每日2次。2.余方继用。
 
9月28日三诊:胸闷气促,夜寐即作,咽痒小咳,痰白少黏,乏力肢软,口干时饮,月事量少,纳溲尚调,质暗红,苔薄润腻,脉虚滑。处方:1.炙麻黄12g,杏仁泥15g,全瓜蒌20g,薤白头15g,炒枳壳15g,生晒参12g,射干12g,生甘草6g。6剂。2.首诊1方加补骨脂10g、淫羊藿20g,8剂。3.余方继用。4.胎盘100g,研极细粉装0号胶囊,1次4粒,每日2次。
 
如法化裁加减服用,除过度劳累或者触冷受凉时小见不适外,平素无恙,余症悉平,状若常人。嘱夏日来院做“三伏针”,每年冬季来服膏方善后以防其症再起。
 
结肠癌伴肺转移后咳嗽
 
蔡某,女,69岁,2015年12月29日就诊。剧烈咳嗽2个月,干咳无痰,咽痒即作,纳差,口干时饮,乏力肢软,虚汗时出,胸部小闷,小溲不黄,大便燥结,数日不行,质偏黯红,苔薄白腻,脉虚滑。患者于1年前在某医院行结肠癌手术,已经化疗5次。近来因咳嗽剧烈就诊,检查示结肠癌术后伴肺转移,即再次入院,经住院治疗后症状不能缓解。
 
治则:开宣透邪,养阴止咳。
 
处方:1.顽咳饮加减。炙麻黄10g,杏仁泥15g,生甘草6g,白前12g,紫苑15g,炙枇杷叶20g,炒莱菔子15g,苏子15g,云茯苓30g,南沙参20g,百部15g,射干12g。3剂,2天1剂,分6次服完。2.杏仁泥15g,白前12g,紫菀15g,射干12g,牛蒡子12g,太子参20g,麦门冬20g,北五味子6g,南北沙参各15g,百部15g,金荞麦25g,羊奶参20g,白前12g,生甘草6g。3剂,2天1剂,分6次服完。3.止嗽散5g,每取适量外贴身柱穴。4.白芥子100g、硫磺30g,每取适量热水浴足。5.海罗茶,代茶时饮。(1、2方交替轮服。)
 
2016年1月11日二诊:药后大为缓解,苔白润腻,脉虚滑。处方:1.守前诊2方加生黄芪25g,炒白术15g,防风12g。6剂。2.生黄芪200g,炒白术100g,防风40g,大红参50g,北五味子50g,生甘草40g,淫羊藿20g,平地木70g,制萸肉50g,打粗粉,每取25g煎汁300~400ml,每日2次。3.白芥子100g、硫磺30g,每取适量热水浴足。4.海罗茶继续服用。
 
1月25日三诊:症平。患者于2月3日因受凉触冷又见剧烈咳嗽,予首诊1方加鱼腥草25g,3剂,首诊2方及余方继用。因患者体质虚弱,常易触冷外感,中途亦时有反复,服药即愈,如法加减服用至2016年5月23日,状若常人。
 
慢性阻塞性肺疾病
 
高某,女,61岁,2020年1月18日初诊。患者自幼体弱易感咳嗽,咳嗽伴喘闷气促至今,冬日症作则常数月不止,平素触冷即咳嗽,近年来喘咳逐渐加剧。患者于2018年12月在某医院呼吸科确诊为慢性阻塞性肺疾病,经治多次,予头孢及吸入剂等4种西药,持续应用半年余,仍然反复不已,后自备吸氧机与间断应用头孢等药维持至今。刻下:咽痒则咳喘不已,胸满心悸气促,口干时苦欲饮,夜半作渴,头常昏晕,纳溲尚正常,质黯淡,苔白滑腻,脉弦细、取之无力(54次/分)。血压130/75mmHg。
 
治则:开宣透邪,宽胸止咳。
 
处方:1.顽咳饮加减。炙麻黄12g,杏仁泥15g,射干12g,地龙干25g,枳桔各10g,苏子15g,全瓜蒌20g,薤白头12g,南北沙参各20g,生晒参12g,甘松5g,生甘草6g。6剂。2.胎盘100g,研极细粉装0号胶囊,1次4粒,每日2次。3.白芥子100g、硫磺30g,每取适量热水浴足。
 
5月5日二诊:药后诸症大为缓解,时心悸状,余症悉平,质黯淡,苔白滑润腻,脉虚滑。拟调补脾肺肾巩固之,以防诸症再犯。处方:1.生黄芪30g,炒白术15g,防风12g,大红参12g,淫羊藿20g,紫丹参25g,云茯苓30g,枳桔各10g,小麦30g,北五味子6g,生甘草6g。6剂。2.生黄芪200g,炒白术100g,防风40g,大红参50g,北五味子50g,生甘草40g,淫羊藿20g,平地木70g,打粗粉,每25g煎汁300~400ml,每日2次分服。3.余方继用。
 
9月29日三诊:夏日三伏天“三伏针”3次,现诸症悉愈,但唯劳累时胸闷,自诉较往年好了很多,吸氧机、西药等早已不用,亦未见发作。纳溲正常,质暗红,苔薄白润腻,脉虚滑。拟守前诊2方加枳桔各30g,1料,打粗粉煮散,配合胎盘胶囊以巩固善后。
 
按 清代怀远《古今医彻》:“咳嗽,微疾也;连绵不已,则又痼疾也。”治之得法为微疾(速愈),治不得法为痼疾(久延)。现代人一旦患病,则求速愈,每见外感咳嗽之初,动辄大量输液,拟用各类抗生素,内服止咳之剂等,强行镇摄,敛肺止咳,忽视宣发肺卫、透邪外泄的正治之理,以致邪伏肺系,寒凝愈固,肺窍益闭,清肃无权,亦难迫邪外出。患者常见烦咳或痉咳,频发难止,常觉咽喉麻痒而呛,呛即咳剧,甚者二便失禁,以干咳或略咯白色痰沫为主,每因谈笑呼喊而诱发,检查可无其他器质性病变,迁延数月或数年,常规中西医治疗不愈。
 
咳嗽变异性哮喘、慢性阻塞性肺疾病等以咳嗽为主症,病情顽固,久延难愈,属顽咳之列。张琼林认为,久咳不止,咽痒即咳,痉咳声扬,虽病久延,亦非虚证,多为正虚邪恋之本虚标实之证。他根据顽咳病因、病机,无论病程久暂,首以开宣透邪,宣肺止咳为治,先去其标,后培其本。如固执于“久咳为虚,宜补宜敛”等法,往往取效不佳。顽咳饮以炙麻黄宣肺止咳、发表散邪为君;杏仁、白前开宣行滞、降利肺气,与炙麻黄相伍,有宣有降,以恢复肺气之宣降,加强宣肺止咳之效,且能助君药宣发,透邪外达之功,为臣;白苏子、紫菀性温不热,质润不燥,能润肺下气,开泄郁痰。橘红、炙枇杷叶辛行苦降,疏理气机,使宣肃有权,升降有序。射干、橘红、苏子、莱菔子相伍,辛宣泄邪祛痰利咽,有改善和消除咽痒而诱发的咳嗽及咽喉部兴奋灶的作用,且同紫菀、枇杷叶、南沙参、茯苓共用,无论外感内伤,寒热咳嗽均可;南沙参、云茯苓养阴益气扶正、渗湿健脾以杜生痰之源,共用为佐;甘草既能助麻、杏止咳化痰,又能益气和中,调和药性,为使药,而兼佐药之用。诸药合用,宣化有度而不伤正,温燥兼润而不耗津,共奏开郁透邪、宣肺止咳之功。如能精选药材,依法服用,虽久延顽咳,往往一服得效。本病症平或病愈后当注意立戒烟酒,保持乐观,精心疗养,则可逐步恢复,达到根治的目的。(王三阳 安徽省六安新华中医院  吴勇 安徽省霍山县医院)

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