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大柴胡汤治高脂血症肥胖

治高脂血症肥胖体倦案:朱某,女,45岁。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63公斤。患者体型略胖,体质较壮实,体重68公斤。检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3-5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:Ill清总胆固醇《rC)859mmol/L,血清甘油三酯CrC)277mmol/L。诊断为高脂血症。

予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡、黄芩、枳实、川厚朴、制半夏各10克,白芍15克,生大黄6克,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川厚朴,柴胡改为12克,黄芩改为12克,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65公斤。血液生化检查:TC43]mmol/L,TGll3mmol/L,脂浊度(—),各项指标全部正常。

点评:大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。运用本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄老认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄老研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为,药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他强调,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄老认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄老用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如厚朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加厚朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚色暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄,以大便干燥秘结,2-3日1次的便秘患者方可用之。

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