基于“气涩血浊”理论浅析高脂血症的中医辨病
高脂血症属现代医学名词， 中医学中并无此病名， 是指因 脂质代谢紊乱而造成的血液运行、 血液形质和功能异常改变以 及由此而导致的全身性生理病理变化。 研究表明， 高脂血症是 引起心脑血管疾病的重要危险因素之一 [1] 。 相似的记载分散在 “肥人” “痰浊” “中风” “眩晕” “胸痹” 等病证中。 《素问·通 评虚实论》载： “凡治消瘅， 仆击， 偏枯， 痿厥， 气满发逆， 甘肥 贵人， 则膏梁之疾也” 。 故古人所讲 “膏梁之疾” 相当于今天的 高脂血症、 糖尿病等代谢性疾病。 《灵枢 ·逆顺肥瘦》中首次出 现的 “气涩血浊” 理论， 《古代汉语词典》解释 “涩” 字为： “不 润滑， 不光滑” “不通畅” 之意。 气涩是指气失其滑利之性， 功 能失调； “浊” 指 “浑浊不清” 及 “混乱” 的状态。 薛己在《明医 杂著》亦言： “津液者， 血之系， 行乎脉外， 流通一身， 如天之清 露， 若血浊气滞则凝聚而为痰” ， 表明若 “气涩不行” 则血液化 生、运行就会受到不利影响， 致使血液失清、运行滞涩， 便会 出现气涩血浊的病理状态， 这与中医对高脂血症的认识高度相 似， 故本文将以 “气涩血浊” 理论为基础探讨高脂质血症的中 医辨病。 故气涩血浊理论的提出适应了当代疾病谱变化以及中 医理论发展的需求。
气涩血浊的成因与证候特征
1. 外因 随着生活水平的提高， 居民膳食结构发生了很大 改变， 诱发人的体质也发生了改变， 为疾病的发生创造了条件。 一些不良的生活习惯如吸烟、 饮酒、 起居失常、 暴饮暴食等皆 会扰乱气机升降和脏腑功能， 产生病理产物堆积体内， 再次形 成致病因素， 污浊血液而致病。 同时， 当今社会， 环境污染日趋 严重， 产生的有害物质对大气、 水质、 土壤、 动植物和食品进行 污染， 通过人的口鼻、 皮肤侵入人体， 也会使血液失去清纯之 性， 发生病理改变， 并达到了致病的程度， 这也是当代疾病谱 发生变化的一个重要因素。
2. 内因 在当今社会环境下 ， 生活节奏不断加快， 竞争日益 激烈， 人们的精神压力也在增加， 日积月累， 导致气机不畅， 浊 气内生， 蓄积于血液之中， 发展为血浊。 《血证论》有： “木之性 主于疏泄， 食气入胃， 全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化” 。 在气 涩血浊形成过程中， 肝的功能至关重要。 肝藏血， 喜条达， 恶抑 郁， 主疏泄， 调畅气机， 使脾胃运化正常， 同时疏利水气血津液 的运行。 若肝失疏泄， 则气机紊乱， 气血津液运行障碍， 聚而成 痰成瘀， 痰瘀阻滞于脉道， 再次导致气血津液运行不畅， 产生气涩血浊的状态。 同时， 脾脏是血生化之源， 人体饮食及水液代谢 的一个重要器官， 也是水液升降布散的枢纽。 若脾失健运， 机 体的水液代谢及饮食精微的运化输布就会出现障碍， 清浊不分， 日久形成血浊。 另外， 《景岳全书》有 “肾主水， 水泛亦为痰” 之 说， 《医学入门》有 “痰源于肾” 之论。 也就是说， 肾对血液的生 发运行具有调节作用， 因肾藏精， 主骨生髓， 精化为血， 所以说 血之源头在肾。 若精充则血旺， 如若肾精不足， 气血化生乏源， 血运无力不畅， 瘀血渐生。 同时， 激发和推动脏腑经络功能活 动的原动力不足， 而导致脏腑功能紊乱、 代谢失常。 如果命门火 衰， 则温煦鼓动无力， 气血津液运行不畅， 形成痰浊淤血。 若肾 阴不足， 虚火内生， 灼津为痰， 亦可酿生痰浊瘀血， 造成脂代谢 紊乱。 现代研究亦表明， 痰饮瘀血等病理产物的生成与肾的功 能失调密切相关， 肾阳虚和肾阴虚患者的血液流变学、 甲皱微循 环普遍异常， 临床表现为瘀血征 [2] ， 当属气涩血浊畴。
3. 证候特征 鉴于气涩血浊病理状态产生的原因， 以及气 涩血浊是从许多古代文献中的 “浊” “血浊” “毒浊” 和现代 病因病机中的痰瘀互结、 气虚血瘀、 气滞血瘀等概念当中整合 抽离， 使其与相似病机分离， 具备清晰完整的含义。 结合临床 及文献研究， 气涩血浊的证候特征是以气血运行障碍和痰浊瘀 血等病理产物在体内堆积而引发的证候群， 根据患者体质差异 和兼夹证的不同， 其临床表现复杂多变， 主要有倦怠乏力、 健 忘、 眩晕、 头重如裹、 呕恶痰涎、 心悸怔忡、 胸闷气、 心前区疼 痛、 失眠多梦、 心烦不安、 耳鸣、 五心烦热、 腰膝酸软、 情绪低 落、 烦躁易怒、 胁肋胀痛、 纳差便溏、 腹满便干、 畏寒肢冷、 肢 麻沉重、 体胖或腹背部脂肪堆积、 舌暗、 脉涩或沉弦等。
气涩血浊与高脂血症
1. 气涩血浊与高脂血症的形成 在《黄帝内经》 对血脂是 这样认识的， “五脏六腑和合而为膏者， 内渗于骨空， 补益脑 髓” 。 清代张志聪在他的《灵枢集注》认为： “中焦之气蒸津液 化， 其精微溢于外则皮肉膏肥， 余于内则膏脂丰满” 。 可见血 脂是人体的基本组成成分， 是津液之稠浊者， 可贯注血脉至周 身以营养五脏六腑及四肢百骸。 叶天士认为脂浊的代谢应是： “肝和脾升， 胆和胃降， 盖胆为中精之府， 能净脂化浊； 肝乃藏 血之脏， 职司疏泄。若肝胆失疏， 则脾胃升降失常， 而运化停 滞， 清浊难分； 胆郁不畅， 则清净无能， 脂浊难化” 。 可见， 气机 升降正常， 脏腑功能有序可净化多余的脂浊。 现代研究表明， 高脂血症患者往往伴随着血液流变学异常， 高血脂患者的血液 中存在过多大分子脂蛋白， 引起脂质过氧化产物的异常增高和 脂质过氧化作用致红细胞膜硬度增加， 导致红细胞变形能力下 降， 从而使血液黏稠度升高 [3] ， 这种血液中滞留过剩的代谢产 物以及循行障碍等皆可归属为气涩血浊的病理状态。 因此， 人 体在正常生理状态下是无血中脂浊的， 脂浊是血液超过自清、 自洁能力后所形成的一种病理状态， 而气涩血浊便是这样一种 状态， 是高脂血症的基本病机。
2. 气涩血浊与高脂血症的预防 气涩血浊不仅是一种病 理状态， 也是一个病因学概念， 是高脂血症的启动因素。 目前， 无论是西医还是中医， 临床诊断高脂血症， 主要依靠实验室检 查。 而中医药对高脂血症的研究重点也主要在降血脂上， 显然 是受此局限。 笔者通过临床实践与大量的文献研究发现， 高脂 血症在血脂水平出现异常的很长一段时期里， 已经有了明显的 体质上的偏颇和主观症状， 进入了气涩血浊状态。 另外， 在诸 多血脂项目中血清低密度脂蛋白 （LDL-C）与多种血管病变的发 生有密切关联， 一直是临床和实验研究的重要指标， 在2007版 《中国成人血脂异常防治指南》中， LDL-C的正常值范围为0.5- 3.37mmol/L， 而对于高危患者来说达标水平应LDL-C<2.07mmol/L （80mg/dL） 。 我国有大量的LDL-C水平不达标的人群， 很容易发 展成高脂血症。 有学者将血清LDL-C在2.60-3.37mmol/L的范围 作为标准， 提出 “隐性高脂血症” 这一概念 [4] 。 结合中医临床。 具 备中医 “气涩血浊” 证候特征的人群， 日后有可能发展成为真正 的高脂血症， 对这类人群提前进行干预可以做为预防高脂血症 的一个新的切入点， 充分发挥中医治未病的优势。
3. 气涩血浊与高脂血症的辨治 中医药在高脂血症治疗中 具有独特优势， 并被广泛可， 《中药新药临床研究指导原则》 [5] 提出了中医高脂血症诊断分型标准， 将血脂异常分为肝肾阴虚 证、 痰浊阻遏证、 阴虚阳亢证、 气滞血瘀证。 2008年中华中医药 学会心病分会在上述基础上制定出新的分型： 痰浊阻遏证、 气 滞血瘀证、 肝肾阴虚证、 脾肾阳虚证。 然而， 通过文献研究可以 发现， 由于采用辨证体系、 分型、 学术流派、 地域饮食习惯等的 不同及对兼夹证的认识不同， 具体的辨证分型各有不同。 例如 陈可冀院士将血脂异常分为痰浊中阻证、 肝郁脾虚证、 气滞血 瘀证、 肝肾阴虚证； 王永炎院士将其分为脾虚痰阻证、 湿热内蕴 证、 肝胆湿热证、 肝肾阴虚证、 气滞血瘀证。 总体而言， 无论何 种辨证方法， 都反应出中医对高脂血症的共同的认识为本虚标 实， 即气涩为本， 血浊为标。
气涩血浊与高脂血症的中医辨病
1. 气涩血浊理论与高脂血症的辨病和辨证 辨病是着重 于疾病发生发展的总体规律， 强调系统性和整体性。 辨证则是 侧重于疾病发生发展过程中某一阶段的病理概括， 这是一个动 态的过程， 辨证的局限性是， 疾病的本质不能完全通过 “证” 表现出来， 于是疾病的本质病理变化就易被掩盖和忽视。 如果 中医认识高脂血症， 只有在血脂水平发生异常才开始重视这个 疾病， 去运用辨证的方法治疗它显然是不够的， 但目前的情况 是， 把对高脂血症患者这一客体， 用中西医的 “病” 与 “证” 截 然分开了 ， 我们不难发现， 中医过分强调高脂血症患者的个体 差异， 而忽视了同一疾病具有共同的功能、形态和代谢改变 这一事实， 也没有将构成 “病” 的要素作为辨证的依据和治疗 的主体， 结果在临床中造成了以西医的 “辨病” 为主， 中医 “辨 证” 论治为辅的局面 [6] ， 这也说明了中医对高脂血症发生发展的 总体规律认识不足。 这一局面是不利于中医对高脂血症生成完 整的认识， 比如高脂血症在明确血脂水平异常前易被忽视。 因 此， 在高脂血症的中医临床诊疗中， 需辨病与辨证相结合， 才能 更好的认识疾病。
2. 体现中医特色的辨病 现已研究证实， 他汀类药物通过 降低LDL-C、 抗炎、 保护血管内皮等作用， 显著降低了心血管事 件的发生率， 但同时也表明， 在接受他汀类药物治疗使LDL-C达 标的患者中， 心血管疾病残余风险仍然较高 [7] ， 而且不良反应较 大， 故对血脂异常防治的新认识势在必行， 中医在此方面无疑 可以先行一步。 基于 “气涩血浊” 理论看中医高脂血症的辨病， 气涩血浊理论可以满足中医对高脂血症作为 “病” 的整体认识， 并以构成这个 “病” 的要素为辨证依据和治疗的主体。 着重于疾 病发生发展的总体规律， 强调系统性和整体性。
总之， 高脂血症中医辨病的研究必须符合中医学自身的特 点， 在中医理论的指导下进行， 也必须要经过中医临床的检验。 气为人体生命之根本， 在痰浊瘀血等病理产物形成上起着重要 作用。 “气涩血浊” 理论从根本上概括了高脂血症的病机， 可以 全面反映中医对高脂血症这一 “病” 的认识， 包括体质状况及 临床症状， 同时提示了高脂血症的中医治疗原则： 通脉化浊以 治标实， 调畅气血已治其本。 因此， 笔者认为高脂血症的中医 辨病应以 “气涩血浊” 理论为指导， “气涩血浊” 就是贯穿于高 脂血症期前状态、 发生、 发展全部过程的一条主线， 不仅有别 于现代医学， 还可更好的发挥中医 “治未病” 的优势， 使中医对 高脂血症的认识不再是 “远近高低各不同” 了 。
作者：郭静 郭利平