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深静脉血栓辨治经验 瘀源瘀性须明辨瘀位瘀势内外求

深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉系统内由液态转化为固态,阻塞血液回流且引起静脉壁炎症改变,多发生于四肢,尤其以下肢最为常见。本病属于中医学“脉痹”“瘀血流注”等范畴。江苏省名中医、江苏省宿迁市中医院特聘专家龙家俊从事中医临床、教学工作60载,积累了丰富的诊治疑难病的经验,现将其辨治深静脉血栓经验总结如下。
 
辨治经验
 
瘀源瘀性须明辨,瘀位瘀势内外求
 
龙家俊认为深静脉血栓形成根本原因在于瘀血,故尤应通透分析瘀血之病因脉证,清查瘀源,明辨瘀性,详求瘀位,审查瘀势。当从瘀血之源、瘀血之性、瘀血之位、瘀血之势四个方面分析。
 
瘀血之源:当求于脏腑经络间,本在气血之虚损,标在人体内外诸邪之扰动,阻滞血络,致血脉不畅,甚至痹阻不通。
 
瘀血之性:从阴阳、寒热、虚实、气血、形神、内生邪毒、外染邪气等角度综合分析,临床多以阴瘀、寒瘀、热瘀、虚瘀、湿瘀、气滞血瘀、痰瘀互结、毒瘀(外感毒邪、内生毒邪)等为特点。
 
瘀血之位:在于血络,血络即孙络之谓,言指极细极微之络,密布成网,深入脏腑之精髓,浅出经络之表卫,即叶天士所谓“久病入络”之所。血络独立于脏腑经脉之外,自有其生理、病理、传变特性。入络者多为沉疴痼疾,须缓缓图之。
 
瘀血之势:有形瘀血之邪,其性属阴,多从阴化,多入里、入络、入阴、下趋,多夹寒湿、痰饮、水谷等阴邪。其入阳经阳位者,大多合风毒为病,上干天位之头脑,内攻主血之心、主气之肺、主水之肾、化水谷之脾胃肠,或外攻经络筋骨,无所不达,证候变化多端,随病位虚实而表现各异,故云“瘀血百候生”。
 
瘀血壅滞络难通,不通不荣多瘀痹
 
本病多见于跌仆损伤者、怀孕分娩者、心衰及肾衰者、恶性肿瘤及术后者,或多发于静脉曲张、三高、高龄、肥胖、吸烟、长期久坐久卧人群等。病位在血脉,核心病机在于血脉痹阻不通与不荣,久病在脏腑,多见于脾肾阳虚。其病性为本虚标实,本虚在阴阳气血亏虚,标实多因风寒、寒湿、湿热、瘀血、痰浊、外感等毒邪侵袭。临床上寒热错杂多寒证,虚实夹杂多虚证,正邪缠绵多湿证,久病不通多痛证,久痛不解多瘀证,久痹不荣多筋骨坏死之候。龙家俊以“寒、热、湿、瘀”四候分证,根据临床表现特点分为寒证、热证、湿证、瘀血证,四证交错,可单独致病,也可多证合病,其中瘀血证为该病基本证候。其发展趋势为寒多于热,虚多于实,瘀血壅滞血脉致不通与不荣,血脉痹阻之候贯穿该疾病始终。
 
审证治病分先后,脏腑经络同辨证
 
临床辨治深静脉血栓应分先后,初病在血脉,见趾(指)端、肢节肿胀疼痛,血络内闭不通,血络间夹毒邪,以瘀、热为主,多发痛证之候。久病累及脏腑,多见脾肾阳虚不能温煦四肢末端,风寒湿邪乘虚侵袭,寒主收引,四肢末端血脉闭塞,血行不畅,瘀血阻滞血脉,趾(指)端、肢节紫暗色黑,趺阳脉微,甚至不可扪及,则以虚、瘀为主,此为血脉痹阻阶段;若气血不至而失荣,血络间夹虚与毒,瘀久化热蕴毒,热盛肉腐,重症多并发趾(指)端、肢节坏死脱疽,此为瘀痹化热成毒阶段。虽病在肢节,然证在经络与脏腑。临床既要注重经络辨证,防毒内传,助毒邪外解,又不忘脏腑辨证,兼扶正补虚,开络通痹。
 
益气活络通血脉,清热温通止痛痹
 
本病多由内伤毒邪致病,如寒毒、湿毒、热毒、瘀毒、痰毒最为常见,也可外感风毒,夹杂毒气协同致病,淫乱血络,损气伤精,内攻脏腑,导致脏腑瘀痹,气运不畅,内生湿热毒邪。内毒与外毒交互为病,邪毒既有经气相传,又有脏腑相传,主要以络脉相传,导致多脏、多经、多络同时虚损与痹阻不通,治之尤难,非一蹴而就,需久久为功。不通则痛,通则不痛,久病气血痹阻血脉,则痛痹难以缓解。治以益气活络、清热温通,既重视疏通血脉之痹阻,又兼顾清解内生之毒邪。临床当圆机活法,注重上病下取、下病上取、内病外取、外病内调、内外同治,血络之病治其气,阳虚之疾和其血,寒热阴阳诸药合以为治,攻补活散诸法随病证取用。
 
典型医案
 
唐某,男,78岁,因“扭伤后右膝肿痛1周”于2023年3月29日入院。既往有高血压病史。查体:血压157/86mmHg,神清,心肺未见异常,右膝关节轻度肿胀,浮髌试验(+),右髌骨上缘及髌上囊压痛阳性,伸屈活动时肿痛加重。核磁共振成像提示右膝关节退变,髌骨软化;右膝关节内侧半月板后角损伤,内侧半月板前角及外侧半月板前后角退变;右膝关节积液。给予右膝关节积液抽取、石膏外固定及弹力绷带固定、患肢制动、七叶皂苷钠消肿、己酮可可碱改善微循环等治疗10余天,效果欠佳,建议行右膝关节滑膜切除术,患者及家属拒绝,于2023年4月12日自行出院。出院后口服利伐沙班抗凝治疗1周,但右膝关节及下肢肿痛仍不能缓解,于2023年4月19日查右下肢动静脉彩超,结果提示髌骨内侧后方可见范围约22×12×9mm不均质低回声区,边界不清,考虑血肿;股静脉远端及腓肠肌内可见弱回声充填,长度约为45mm,CDFI(彩色多普勒血流显像)内未见明显血流信号,提示右下肢深静脉血栓形成。刻下:诉右膝关节及下肢红肿热痛,便秘。舌质红,有瘀点,苔黄腻,脉细涩。
 
诊断:西医诊断为右下肢深静脉血栓、右膝关节积血,中医诊断为脉痹(血脉痹阻不通、瘀血兼夹湿热)。
 
治法:益气活血、清热温通以化瘀,宣肺利湿、通腑泻浊以通络。
 
处方:丹参40g,赤芍30g,桃仁10g(打),红花10g,三棱30g,莪术30g,炙水蛭10g,地鳖虫10g,大黄6g,川牛膝30g,黄芪40g,桂枝30g,金银花30g,玄参12g,蒲公英30g,红藤30g,黄柏30g,葶苈子20g,杏仁10g,车前子30g(包),薏苡仁60g。7剂,水煎服。
 
4月26日二诊:右膝关节及下肢肿痛减轻,大便通畅。守原方去大黄,其他治疗同前,7剂,水煎服。
 
5月3日三诊:痊愈。复查右下肢动静脉彩超未见血栓。
 
按本案患者临床见右膝肿痛积血、舌有瘀点、脉细涩,辨病在血脉不通,方中五组活血通络药对,活血化瘀,药专力宏,然各有特色。其一,攻坚活血:炙水蛭、地鳖虫二药为血肉有情之品,善治血脉久瘀痹阻、败枯不荣之证。其二,通络活血:桃仁、红花为植物草木,善于活血化瘀。其三,破血活血:三棱、莪术药气厚重,破血逐瘀,乃将军之用。其四,凉血活血:丹参、赤芍药力平而性偏凉,活血兼有清血络瘀热之功。其五,引经攻逐活血:川牛膝活血通络,引药下行。大黄一药三用,一攻瘀血、二降气通腑、三解湿热之毒,直中病所。五组药对同为活血,然有主次轻重、瘀血新久、寒热枯荣之辨。
 
方中以大剂黄芪益气充脉,推瘀通络,盖气为血之帅,桂枝温通血脉,与黄芪相须为用,黄芪补气,桂枝通阳,二者皆上行外达,性温而通经络,补通结合,相得益彰。久病累及心肺,从心肺治疗下肢瘀血证,下病上取,亦有提气开痹之能。方中用葶苈子、杏仁宣降肺气,引宗气下行以通络,合车前子、薏苡仁以利湿消肿。患者舌质红、苔薄黄、便秘,为内有湿热毒之象,以清热化湿之黄柏,配蒲公英、红藤清解胃肠热毒,合金银花透毒外出,玄参养阴清热。对湿热之毒,下以清利,中以清解,上以清透,兼以养阴,法全意明,上下内外,脏腑经络兼顾,甚为精妙。(蒋文波 江苏省宿迁市中医院  徐俊伟 南通大学附属医院)

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