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米子良从虚实论治心系病

全国名中医米子良是内蒙古医科大学中医学院主任医师、教授,一直在中医教学、临床、科研的工作岗位上默默奉献,其临床经验丰富,擅长用经方诊治内科疾病,尤其对于心系、脾胃系疾病治疗效果显著。现将其治疗心系疾病之经验介绍如下。
 
温阳补气滋阴养血以补虚
 
心为五脏六腑之大主,主血脉,主藏神。心系病证病理变化以虚证和实证为主,但也有虚实夹杂者。虚证为气血阴阳的不足,实证为火热、痰浊、瘀血等邪气的阻滞,而虚实夹杂者病机较为复杂。心病的虚证主要有气血阴阳的不足。对于此类虚证,米子良偏重益阴养血、补气生血、温阳益气之法。
 
气血亏虚,益气生血以补虚心气的产生与肺、脾、肾三脏关系密切。因此无论感受外邪,或饮食不当,或先天不足,或年老体弱,病及肺脾肾,日久均可导致心气亏虚。心以血为养,以神为用。心血化生不足、消耗过度、严重失血等,都可导致血不养心。此外,肝为藏血之脏,脾为气血生化之源,肝血虚、脾气虚均可致心血亏耗,心神失养。米子良擅用归脾汤加减治疗心脾气血两虚之失眠。药用参、术、苓、草健脾益气,辅黄芪以增强益气之效;当归、枣仁、龙眼肉、远志补血养心安神;木香理气醒脾,使补而不滞;生姜开胃进食,大枣补脾和胃,益气调营,并能益血止血,养心安神。生姜得大枣,可缓和其刺激之性,大枣得生姜,可防止气壅致胀之偏,姜枣相配,能增进食欲,帮助消化,从而有利于药物的吸收和作用的发挥。
 
阴血不足,滋阴养血疗不足各种因素引起的机体津液亏损,阴精亏虚,均可导致心之阴血不足。心阴不足,水不济火,心火独亢,或阴血亏虚,阳无所附,虚阳内扰,均可使虚热内生,扰乱心神。心肺同居上焦,心肾水火相济。心火上炎时常伴肾阴不足,使肾水不能上济心火,形成心肾不交证。米子良擅用天王补心丹、六味地黄丸、炙甘草汤、交泰丸等加减治疗心之阴血不足而致的失眠、心悸等症。米子良认为由于阴血不足,不能涵养心神,故会出现心神不安、失眠、多梦、心悸等症,所以药用生地黄、当归、白芍滋阴养血、清虚热,党参、甘草等补益心气,党参与生地黄,二者配伍,一益气,一补血,一阴一阳,一动一静,生地黄甘寒质润,心血充于脉道,党参有益气之能,使血行阳动,畅旺不休。天冬、麦冬滋阴润燥、清心除烦。茯神、远志、酸枣仁、柏子仁养心安神,交通心肾。若阴虚不能涵阳而致心火偏亢,则加黄连、黄芩清心火,菊花清热平肝,大黄清热泻火、釜底抽薪。
 
阳气不足,益气温阳补其虚《素问·金匮真言论》曰:“心阳,阳中之阳也。”谓心居上焦,属阳脏而主阳气。胸阳不振,则鼓动血脉无力,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻心脉,而见胸部痞闷或疼痛,米子良擅用枳实薤白桂枝汤加减治疗。方中桂枝通阳散寒,降逆平冲,薤白辛温通阳散结,化痰散寒,能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸,瓜蒌与薤白,一荡涤胸膺之痞结,开气机之闭塞,一洞心胸之君阳,使离照之空无阴霾之虞。枳实开胸散结,消痞除满。若有瘀滞则配伍丹参以活血祛瘀,且丹参可扩张冠脉,增加心肌血流量,扩张外周血管合血流增加。
 
清火涤痰解郁行瘀以祛实
 
心系病的邪实,不外乎气郁化火、痰气瘀阻、血瘀阻络。对于此类实邪,米子良善用清火、涤痰、行瘀之法。
 
气郁化火,疏肝解郁以清火心主血脉、主神明的物质基础在于气血,气血精微周行脉中依赖于肝木条达疏泄之功,肝之疏泄不及与太过均可致心脉气血功能紊乱。情志过激可导致心神血脉失常。《素问·阴阳应象大论》曰:“暴怒伤阴,暴喜伤阳,厥气上行,满脉去形。”若气机不畅,情志失常,可影响心之气血运行,初起气机阻滞,日久心血瘀阻;若素有胸痹、心痹,情志过激,常可诱发病情急发或加重。若忧思过度,耗伤心脾,可致气血更虚,心神失养。若素体阴虚,复加情志不舒,日久化火,可致阴液更亏,虚火扰神。米子良善用丹栀逍遥散加减治疗,牡丹皮、栀子清肝热;肝体阴而用阳,柴胡、薄荷疏肝清热;当归、白芍养肝血,共同配伍补肝体助肝用;茯苓、白术健脾胃;若肝郁甚胁痛,加香附,郁金疏肝解郁。
 
痰气阻滞,豁痰泄浊以祛邪《古今医统大全·不寐候》:“痰火扰心,心神不宁。”清朝唐容川《血证论·卧寐》中记载:“肝经有痰,扰其魂而不得寐,温胆汤加枣仁治之。”《医学心悟·不得卧》中有:“有痰湿壅遏神不安者,其症呕恶气闷,胸膈不利,用二陈汤导去其痰,其卧立安。”米子良用化痰法治疗失眠症,往往适用于久治不愈的顽固性失眠。方用温胆汤加减,方中枳实、竹茹清热化痰,加瓜蒌化痰宽胸,散结通痹,远志化痰安神,石菖蒲开心窍;生龙骨重镇安神;合欢皮解郁安神;酸枣仁、夜交藤养血安神,茯苓、车前子健脾利湿。米子良说无论病之新久,若辨证明确,用药得当,就会收到桴鼓之效。
 
瘀血阻络,通利血脉以祛瘀心主血脉,血液运行于脉中,如环无端,周流不息,其运行有赖于五脏的协调作用:即心气的推动作用,肺朝百脉及其宣降作用,肝气的疏泄和调节作用,脾气的统摄作用,肾阳的温煦作用。若寒邪侵袭,血脉收引,血液凝滞;或邪热内迫,汗出伤津,血液黏稠;或心气虚衰,推动无力,血行缓慢;或气机阻滞,痰瘀互结,闭阻脉络;或血脉失养,管壁受损,脉管滞涩;均可引起血液在脉中运行不畅,不通则痛,则会引起心脉痹阻。
 
米子良认为心脉瘀阻是导致胸痹的主要原因,治疗在辨证论治的基础上,要注重活血化瘀、通利血脉。常用方为血府逐瘀汤加减,方中桃红四物汤活血祛瘀,四逆散疏肝解郁,桔梗开胸膈之气,与枳壳、柴胡同用,尤善开胸散结,牛膝引瘀血下行,一升一降,促使气血更易于运行。瘀阻甚加丹参与三七,一者活血止痛、养血安神而有功,再者强虚止血、消肿止痛而无瘀,二者配伍,有相辅相成之。米子良临证用药灵活,将传统药效与现代药理相结合,用决明子、葛根取其现代药理研究之成果,决明子降血脂、降血压,葛根扩张冠脉以改善心肌之供血。诸药合用可使瘀去痰消,肝阳沉潜,血压下降,心脉通畅而心体得安。
 
另外,米子良在治疗心系病证时,常嘱咐患者要保持生活规律、心情舒畅,因生活无节制、精神抑郁是发病的根源,身心愉快有利于疾病的康复。
 
典型医案
 
史某,男,47岁,2011年9月3日初诊。诉失眠20年,伴心慌、心悸4个月。前因婚姻与工作不顺,逐渐出现失眠,严重时彻夜不寐,后经多方治疗效欠佳,失眠仍时好时坏,迁延至今。4个月前因突发心梗入院治疗,安放心脏冠脉支架后病情缓解,然失眠反而加重,遂求治于米子良。刻见:每晚入睡困难、睡后梦多且易醒,醒后无法入睡,每夜睡眠约2小时,且心中时觉恐惧紧张,心悸,胸闷太息,面色晦暗,双目无神,舌暗苔黄厚腻,脉弦滑数。心电图示:T波异常(心肌缺血改变)。
 
诊断:不寐(痰热扰心型)。
 
治法:清热化痰。
 
药用温胆汤加减:陈皮10g,法半夏9g,枳实10g,竹茹10g,茯神20g,夜交藤40g,合欢皮15g,石菖蒲15g,远志10g,瓜蒌20g,生龙骨20g(先煎)。7剂,水煎服,日1剂。
 
二诊:入睡困难已稍有改善,睡眠质量好转,仍感胸闷,气短,上方加丹参10g,郁金10g。7剂,水煎服,日1剂。
 
三诊:入夜可寐7小时,仍多梦,胸闷、恐惧感消失,夜尿2~3次,上方加益智仁10g,桑螵蛸10g。7剂,水煎服,日1剂。
 
服药后,已能正常睡眠,每日睡5~7小时,只偶感心前区憋胀或疼痛,余症均愈,仍以上方加减10剂服之,诸症消除。
 
按此患20余年前因情志不遂,致气郁痰结扰动心神而发失眠,虽经医治,但未能彻底根治,痰气郁结未除,日久气滞又致血瘀,终渐使气滞血瘀痰结痹阻心脉而发心梗。虽放冠脉支架改善心脏供血,然病因仍未去除,痰热内扰,故见心烦、心悸、失眠;痰火扰动心神则恐惧、紧张;痰瘀内阻,气机不畅则胸闷、胸痛。故米子良用温胆汤清热化痰,加瓜蒌化痰宽胸,散结通痹,远志化痰安神,石菖蒲开心窍;生龙骨重镇安神;合欢皮解郁安神;夜交藤养血安神。全方共奏清热化痰安神之功,因药证相符,用药精当,故获效甚捷。二诊加郁金、丹参,逐心脉之瘀,且有凉血清心安神之力,可改善心脏供血。三诊加用益智仁、桑螵蛸为收涩缩尿而设。(史圣华 金星 王亚梅 麻春杰 张志芳  内蒙古医科大学中医学院)

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