精液在一定时间内会出现凝固及液化，是保护精子运动和正常生育能力的生理现象。在正常室温下，精液标本在体外10～30 min便可出现液化现象，超过60 min精液仍不能液化或精液液化不完全即为精液不液化症[1]。男性精液的液化时间是评价男性精子质量十分重要的标准之一，同时精液液化的异常也是导致男性不育症的重要因素之一[2]。国外文献显示，男性精液不液化症的发病数约占男性不育发病总数的11.8%[3]。我国相关文献统计显示，男性精液液化异常占男性不育的2.51%～42.65%[4]。研究发现，精液不液化症主要是从物理、化学层面限制精子活动，对受孕过程进行干扰，从而极大地降低女方的受孕率[5]。
近年男性精液不液化症的发病率逐年升高，且发病因素十分复杂。现代医学对本病的发病机制有诸多学说，如液化因子学说、凝固因子学说、内分泌紊乱学说、生殖道感染学说[6,7,8]。纵观国内外研究热点，对本病的研究主要集中于解脲支原体感染(UU)、慢性前列腺炎(CP)、慢性附睾炎等所致的炎症性精液不液化症。一般而言，健康成年男性一次射精，精液中精子约占7%左右，其余成分全为精浆，70%的精浆由精囊分泌，20%由前列腺分泌，余下的3%则由尿道球腺分泌[9]。因此，若男性存在慢性前列腺炎或支/衣原体感染，精液内环境便可因炎症影响，发生精液不液化。目前西医临床对于炎症性精液不液化症的治疗手段主要集中于抗炎、抗氧化、补充微量元素及维生素等方面，并无特异性治疗药物，且临床效果不佳，不良反应较多。
林天东，教授，第4届国医大师，享受国务院政府特殊津贴专家，第3、6、7批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，建国70周年“全国中医药杰出贡献奖”获得者，海南省有突出贡献优秀专家。国医大师林天东从事临床诊疗工作50余年，学验俱丰。本文通过对国医大师林天东的219个医案的处方进行系统归纳总结，分析其诊治精液不液化症常用中药的药性、药味及归经的频次及规律，旨在阐述和揭示国医大师林天东诊治精液不液化症的处方用药经验，为临床诊治不育症提供新的思路和借鉴。
1 资料与方法
1.1 数据来源
以2018年1月至2020年1月国医大师林天东在海南省中医院国医馆诊治精液不液化症的临床处方为研究资料。
1.2 精液不液化症的诊断标准
男性精液排出体外后，置于37 ℃水浴箱中或温箱内，如60 min以上精液不能液化或精液不完全液化，并见精液黏稠如胶冻状，甚至呈块状，且男性在3～7 d内无性事即可诊断[9]。
1.3 精液不液化症的疗效标准
依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10],并结合临床实际情况进行评定。治愈：临床症状消失≥95%,精液液化时间<60 min, 精液常规质量分析正常或基本正常。显效：70%≤临床症状改善<95%,精液液化时间<60 min, 精液常规质量分析正常或基本正常。有效：30%≤临床症状改善<70%,精液液化时间>60 min, 但较前明显缩短，精液常规质量分析也有明显改善。无效：患者临床症状改善<30%,治疗后各项指标无明显变化。
1.4 数据纳入标准
医案符合上述诊断及疗效标准；方剂中药味、药量明确完整；临床疗效可靠。
1.5 数据排除及剔除标准
开具的处方、药名及药量不完整者予以排除；开具临床中药处方后，患者拒服者，予以剔除。
1.6 数据库的建立
对原始数据(包含药性、药味、功效及归经等)进行筛选、规范整理后，按二分类的量化方法进行处理，将每味药物按“有=1”“无=0”的方式进行有效赋值，输入Excel表，建立相关药物的原始资料数据库。整个过程均为双人录入，以确保相关原始数据准确无误。相关药名及功效标准依据《中药学》[11]及《中医外科学》制定[12]。
1.7 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件对药物频次进行描述性统计，用方频率=出现频次/总处方数，用药频率=出现频次/总药物频次。采用SPSS Modeler 18软件分析药物潜在关联规则关系，并进行网络图制作。其中需明确置信度为包含前项A和后项B的记录数除以包含所有A的记录数，支持度为包含前一项A的记录数除以总记录数。
2 结果
2.1 处方筛选结果
根据上文标准，共纳入男性精液不液化症相关医案219个，相关处方219张。219张处方涉及中药55种，总用药频次3 203次，总药性频次3 203次，总药味频次4 148次，总归经频次8 143次。
2.2 高频药物频次分析
对219张处方所含药物进行统计分析，结果显示，高频药物(使用频次≥100次)为茜草、益智仁、乌药、土茯苓、白茅根、石菖蒲、茯苓、莲子心、益母草、赤芍、车前子、黄柏、萆薢、黄芩、苦参、龙胆，累计使用频次为2 918次，占总用药频次(3 203次)的91.10%。见表1。
表1 国医大师林天东诊治精液不液化症的高频药物频次分析及功能主治(使用频次≥100次)
序号 药物 频次 (次) 用方频率 (%) 用药频率 (%) 功能主治
1 茜草 205 93.61 6.40 凉血，祛瘀，止血，通经
2 益智仁 204 93.15 6.37 暖肾，温脾，固精缩尿，止泻，摄唾
3 乌药 203 92.69 6.34 行气，止痛，温肾，散寒
4 土茯苓 199 90.87 6.21 解毒，除湿，通利关节
5 白茅根 198 90.41 6.18 凉血，止血，清热，利尿
6 石菖蒲 194 88.58 6.06 开窍，醒神，豁痰，益智，化湿，开胃
7 茯苓 193 88.13 6.03 利水，健脾，渗湿，宁心
8 莲子心 193 88.13 6.03 清心，安神，交通心肾，涩精止血
9 益母草 192 87.67 5.99 活血，调经，利尿，消肿，清热，解毒
10 赤芍 187 85.39 5.84 清热，凉血，散瘀止痛
11 车前子 184 84.02 5.74 清热，通淋，利尿，渗湿，明目，祛痰，止泻
12 黄柏 174 79.45 5.43 清热，泻火，燥湿，除蒸，解毒，疗疮
13 萆薢 166 75.80 5.18 利湿，去浊，祛风，除痹
14 黄芩 164 74.89 5.12 清热，泻火解毒，燥湿，安胎，止血
15 苦参 135 61.64 4.21 清热，燥湿，杀虫，利尿
16 龙胆 127 57.99 3.97 清热，燥湿，泻肝胆火
2.3 药物功效分布
高频药物功效以清热、利水渗湿、止血等为主，其中清热>利水渗湿>止血，这3类功效的药物累计使用频次达2 125次，占总用药频次(3 203次)的66.34%。见表2。
表2 国医大师林天东诊治精液不液化症的高频药物功效分布表(使用频次≥100次)
序号 中药 功效 中药 味数(种) 频次 次) 用药 频率(%) 药物名称
1 清热 7 1 179 36.81 黄芩、苦参、龙胆、黄柏、 莲子心、赤芍、土茯苓
2 利水渗湿 3 543 16.95 茯苓、车前子、萆薢
3 止血 2 403 12.58 白茅根、茜草
4 补益 1 204 6.37 益智仁
5 理气 1 203 6.34 乌药
6 开窍 1 194 6.06 石菖蒲
7 活血化瘀 1 192 5.99 益母草
2.4 药物药性分布
高频药物药性为寒性、温性、平性、微寒性。这4种药性的药物累计使用频次达2 918次，占总药性频次(3 203次)的91.10%。见表3。
表3 国医大师林天东诊治精液不液化症的高频药物药性分布表(使用频次≥100次)
序号 中药 药性 中药 味数(种) 频次 (次) 用药频率 (%) 药物名称
1 寒 8 1 380 43.08 白茅根、莲子心、车前子、黄芩、苦参、茜草、龙胆、黄柏
2 温 3 601 18.76 益智仁、乌药、石菖蒲
3 平 3 558 17.42 土茯苓、茯苓、萆薢
4 微寒 2 379 11.83 益母草、赤芍
2.5 药物药味分布
高频药物药味主要为苦味、甘味、辛味、淡味4种。这4种药味的药物累计使用频次达3 502次，占总药味频次(4 148次)的84.43%。见表4。
表4 国医大师林天东诊治精液不液化症的高频药物药味分布表(使用频次≥100次)
序号 中药药味 中药 味数(种) 频次 (次) 用药频率 (%) 药物名称
1 苦 10 1 737 41.88 石菖蒲、莲子心、赤芍、黄柏、萆薢、黄芩、茜草、苦参、益母草、龙胆
2 甘 4 774 18.66 土茯苓、白茅根、茯苓、车前子
3 辛 3 599 14.44 益智仁、乌药、益母草
4 淡 2 392 9.45 土茯苓、茯苓
2.6 药物归经分布
高频药物归经主要为肾经、肝经、肺经、膀胱经等。此4条归经的药物累计使用频次达4 390次，约占总归经频次(8 143次)的53.91%。见表5。
表5 国医大师林天东诊治精液不液化症的高频药物归经分布表(使用频次≥100次)
序号 中药 归经 中药 味数(种) 频次 (次) 用药 频率(%) 药物名称
1 肾 7 1 317 16.17 乌药、益智仁、茯苓、车前子、黄柏、 萆薢、莲子心
2 肝 7 1 229 15.09 茜草、益母草、土茯苓、车前子、龙胆、赤芍、苦参
3 肺 5 942 11.57 乌药、白茅根、茯苓、车前子、黄芩
4 膀胱 5 902 11.08 乌药、白茅根、益母草、黄柏、苦参
5 脾 4 764 9.38 益智仁、乌药、茯苓、黄芩
6 心 4 715 8.78 石菖蒲、茯苓、莲子心、苦参
7 小肠 2 348 4.27 车前子、黄芩
8 大肠 2 299 3.67 黄芩、苦参
9 心包 1 192 2.36 益母草
2.7 药物关联规则
挖掘高频药物关联规则主要目的是找出潜在且有一定价值的强规则，同时设定参数置信度和支持度。置信度(可信度)主要用于精确度的测量，支持度主要是对关联关系普遍性的测定。本研究设置最小支持度为90%、最小置信度为90%,并以最大前项数1作为标准进行关联规则分析，得到药对配伍规则结果，见表6。药对关联规则网络图，见图1。
图1 国医大师林天东诊治精液不液化症的 高频药物的药对关联规则网络图(使用频次≥100次)
3 讨论
中医古籍中没有精液不液化的记载，多根据其病证归属于“精稠”“精浊”“精寒”“精瘀”等范围。古代医家大多从肾论治，认为肾不足则无以化生精血，出现精子生成不足，而肾虚日久，加上饮食不节，损伤脾胃，内生浊邪，浊邪停滞日久化生浊毒，下移精室，最终导致不育。肾为都会、关司之所，主水，司开阖，若受思虑不节、房劳等相关因素影响，可致水火不交，精元失守，诱发白浊之患。肾一旦受损，则失开阖，水湿停聚其中，日久则湿邪为患。肾乃命门，若出现命门火衰之征，则易“火不生土”,不能温运脾阳，致津液运化失司，水湿内聚不化，形成湿邪，久而成毒。若浊毒入下焦，侵袭肾脏，可致肾之经络受损，出现气血瘀滞，表现为腰膝酸软无力、少腹胀满疼痛不适。肾与膀胱相表里，浊毒侵肾必及膀胱，膀胱功能不利，则出现尿频急、尿痛等不适，甚者灼伤肾与膀胱之脉络，出现血尿、血精诸症。郁久未愈，则肾气不化，清浊不分，不仅导致尿路症状，还影响肾主生殖之能，出现精液不化、精稠、精浊之病证。随着疾病的发展，逐渐影响中焦气化之司，使气机升降失常，导致精微外泄，水湿潴留，水湿内蕴化浊，浊邪趋下，继而出现尿频、尿急、尿道滴白等精浊之症，日久浊腐成毒。浊毒多积久乃发，随着病程的进展，可暗耗气血、肌肉、津液、膏脂等，积虚成损，积滞成瘀，导致血脉瘀阻，伤及肌肉及筋骨、脏腑经络，不通则痛，出现少腹部及会阴部坠胀隐痛等表现，亦即“久病入络”。浊毒损耗气血日久，肾气不充，精血不化，精室失其濡养，精液不得气血滋养，衍生精稠之变，致使精液黏稠不化，凝聚不散，活力下降，继发男子不育。
本研究结果显示，国医大师林天东临床诊治男性精液不液化症的高频药物主要为清热药(黄芩、苦参、莲子心、龙胆、黄柏、土茯苓、赤芍)、利水渗湿药(茯苓、车前子、萆薢)、止血药(白茅根、茜草)、补益药(益智仁)、理气药(乌药)、开窍药(石菖蒲)、活血化瘀药(益母草)。所用药物按功效归类，清热药居多，其次为利水渗湿药；药性多为寒性；药味以苦味居多，其次为甘、辛、淡味；归经以肾经居多，其次为肝、肺、膀胱经。所用药物的药对配伍规则主要为益智仁-茜草、乌药-茜草、益智仁-乌药、益智仁-土茯苓等。根据药物的使用频次、归经、功效、药味可得出，国医大师林天东治疗男性精液不液化症的用药规律以清热祛浊为主，辅以补肾固本，佐以甘味健脾、辛淡渗湿之品。
国医大师林天东认为，精液不液化症病因病机虽较为复杂，实为本虚标实之证，主以肾虚、浊毒为患，毒邪浸淫日久，导致气血瘀阻，精液无气血则不荣，凝固而不散也。在治疗时以清热药化热解毒，利水渗湿药利尿，使邪从小便出，通过苦寒之味清内热，化浊毒以泻内火，辅以健脾利湿药物，使脾气健运，升降有度，湿邪化则浊毒无处以安。补益之药入肾经、膀胱经，补肾之阴阳，使水火既济，阴阳平和，从而使火不上炎而神自清，水不下渗而精以自固。久病入血入络，气血俱伤，血脉不通，故加理气血、化瘀毒药物，行气活血，畅通血脉，使气血运行于全身，发挥濡养精室之能，再结合一补一泻之药对配伍，改善内环境，提升精液质量。
综上所述，精液不液化症常导致男子不育，发病机制错综复杂，单纯的抗感染治疗疗效常不显。通过系统总结名老中医对精液不液化症的用药规律及临床思维，有助于提高中医药防治精液不液化症的水平和能力，使更多的男性精液不液化症患者获得痊愈。
来源：中国民间疗法 作者：邢益涛 林天东
海南省中医院