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大黄附子细辛汤

大黄附子细辛汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。”大黄附子细辛汤是开温下法之先河的方剂,后世之温脾汤即以该方加减而成。
 
大黄附子细辛汤是论述寒实内结证治的处方。《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》一语道破天机:“腹满而痛,脾实邪也;胁下满痛,肝实邪也;发热若脉数大,胃热实邪也。今脉紧弦,脾寒实邪也,当以温药下之,故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者,以散其肝邪,此下肝脾寒实之法也。”明确地指出该寒实证是肝脾寒实。医家认为胁下“偏”痛,应为胁下“满”痛之意。笔者认为“偏”有动感,张仲景可能是指患者在剧痛时,向侧面挤压的动态,还可以解释为左胁下或右胁下痛,并非一定要两胁下俱痛,但是该胁下是指两胁以及腹部的病位而言。
 
对于“发热”一词的理解,多数学者用排除法,或者是推论而言。这里所说的“发热”,不是指的表证,也不是阳明腑实证。因为表证发热,其脉当浮;阳明腑实证发热,其脉当数。本证发热脉象紧弦,即由寒实内结、阳气郁滞、营卫失调所致。《成方便读》中曰:“此阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。”
 
《删补名医方论》引喻嘉言论曰:“仲景治伤寒热邪痞聚心下,而挟阳虚阴盛之证,用附子泻心汤之法矣。其杂证胁下偏痛发热为阳,其脉弦紧为阴;是则知阳中阴邪上逆也,复立此温药下之一法。然仲景谆谆传心,后世领略者鲜。”对于寒实互结之证,寒为阴邪,其性收引,寒入于内,阳气失于温通,气血瘀阻,腹痛自然而生。然寒邪阻于肠道,传导失职,大便不通也是该证所见。积滞阻遏,气机被郁,则生郁热。阳气不能布达于四肢,则手足厥逆。在临证中可见舌苔白腻、脉弦紧为寒实之证。治当温下,大黄味虽苦寒,但佐以附子、细辛之品辛散大热,虽寒性被制,但清热之效仍存,更可取其泻下之功。互制而不失其性,相补而共建其功,三药协力而成温下之剂。
 
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中又云:“其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移,脉数弦者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。”“紧”者“坚”也,紧数相合则为弦脉;脉大者为阳,弦紧迟者为阴。对于寒而言,数脉是阴凝于阳之数,非阳气生热之数也。仲景公曰之“当下其寒”“阳中有阴,可下之”,是从其脉学理论中指出了温下的根据。然世人但知寒下一途,不知有温下一法。盖暴感之热结,可以寒下,久积之寒结,亦可寒下乎?
 
仲景公创温下一法,用于肝脾寒实一证。在临床中广泛应用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等。现代医学研究表明,该方在泻下、抗感染、镇痛等方面确有佳效。柯琴、喻嘉言、吴鞠通等先哲对该方都有深入探讨。(冯向东)

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