对于麻黄汤,柯韵伯《伤寒附翼·太阳方总论》曰:“盖此乃纯阳之剂,过于发散,如单刀直入之将,投之恰当,一战成功,不当则不戢而召(招)祸。”仲景公对是方又列三兼九禁之法,且主证论脉就有七八处之多。因此,就连温病大家吴鞠通也难免有畏惧麻黄的思想。再者,由于近代西医迅猛发展,太阳伤寒证往往轮不到中医看,实践的机会太少了。而由于上述原因,麻桂二方治伤寒中风者,往往当用而不敢用,多成变证。
麻黄汤在古代被称为青龙汤。龙为神物,行云布雨,变化莫测。后来伤寒大家刘渡舟先生在治喘证上又提出了“云龙三现”(一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤),麻黄之妙用跃然于临证。
麻黄中空外直,宛如毛窍骨节,能驱骨节之风寒从毛窍而出,为卫分发散风寒第一品;桂枝枝条纵横,宛如经别孙络,能入心化液,通经络而出汗,为从营分解风寒第一品;杏仁为心果,温能助心散寒,苦能入心下气,为逐邪定喘第一品;甘草甘平,外拒风寒,内和气血,为安内攘外之第一品。麻黄汤饮入于胃,行气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而溱溱汗出,在表之邪尽去而不留,痛止喘平,寒热顿解。因其为纯阳之剂,过于发散,故可一不可再。
麻黄汤通太阳之经而发汗逐邪,既开泄卫阳,又畅利荣营,深合太阳之表实证病机。然而三阳证之脉俱浮,三阳俱有头痛之症,六经受寒俱恶寒,而何为太阳表实之独证?《伤寒论》第1条的“头项强痛”,第14和31条的“项背强几几”,第35条的“腰痛”,以及“全身骨节疼痛”等,一个“痛”字,应当是我们认识麻黄汤证的第一感受,这都是因为寒邪收引、太阳经气不通所致的特有症状,而且局部常常影响到其他部位,如“鞭笞”,如“杖脊”,似乎全身上下无处不痛。而这一切都来自于其证因“伤寒”。
《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”当病初起之时,卫阳为寒邪所遏制,尚处于郁伏状态,故但觉寒而不觉发热。继因卫阳郁遏不得宣发,才奋起抗邪而发热。但虽发热,必仍恶寒,因此时卫阳虽已奋起抗邪,寒邪仍然收引于肌表,所以恶寒与发热并见,而恶寒、发热也成为太阳伤寒的主要临床表现之一。
恶风与恶寒都是一种感受寒邪的自觉症,恶风就是见风则怕冷,不见风即不怕冷;而恶寒是不见风亦怕冷,遇风尤甚。从太阳“伤寒”既恶寒(如3条),又恶风(如35条),太阳“中风”既恶风(如2条)又恶寒(如12条“啬啬恶寒”)来看,可见它们只有程度轻重的不同,伤之轻者则恶风,伤之重者则恶寒,并无伤风只恶风而不恶寒,伤寒只恶寒而不恶风的严格界定。
“无汗”和“脉紧”是太阳表实的主症和主脉。“无汗”不仅表明寒邪闭塞毛孔,卫阳郁遏不宣,营阴阻滞不畅,而且表明卫气尚能固表;“脉紧”不仅表明寒邪收引筋脉,而且表明卫气抗邪有力。这是就太阳气化的整体性反映病证。这里还必须指出,由于太阳伤寒导致肺气失宣而致气喘之症,是因太阳主皮肤、统卫气,肺合皮毛、主气属卫,故都主表,二者密切相关。因此,伤寒于太阳之表,毛孔闭塞,太阳失开,必然导致肺气失宣,而见气喘之证。因此还可进一步指出,伤寒之邪不仅可以外从毛窍而入卫分伤及于肺,同时也可从口鼻直入于肺胃,由此既可见肺气失宣的气喘等症,又可见胃气不和的呕逆等症。我们不应偏执伤寒之邪从毛窍而入和温病从口鼻而入之说,主观判定其入侵途径,必须把它们结合起来看,才能避免认识上的片面性。
本方既能外解太阳,又能内和肺胃。但是本方峻汗逐邪,务必一战而功,须防不戢而招祸。至于如汗后不解,便以桂枝汤代之;若留恋于皮毛,又有麻桂各半、麻黄一桂枝二之妙用;若阳盛于内而无汗者,又有麻黄杏仁石膏甘草汤,此仲景公用方之心法也,临证时务必细心审证,根据具体情况而定,不可偏执。(冯向东)