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苓芍术甘汤方名由来与释疑 白长川论功效为和阴利水

•类方的相同属性,主要体现在核心治法上。“苓芍术甘汤”所代表的“和阴利水”法,丰富了水液代谢异常病证的治法,具有重要价值。
 
•类方辨证是在主证基础上出现症状变化,对主方进行的加减。方从法出,法随证立,病机为辨证的核心,类方的治法相类、对应病机相似,用药是类方间异同的具体体现。
 
“类”概念是中国古代逻辑思想的代表,是认识由低级到高级进化的体现,是推动思维运动的重要方式。通过对事物“异同”的观察、判断能够形成类属,使同类事物处于有序的种属关系之中。对同类属性的深入考察和抽象,有助于跳出表象发现本质规律,从而建立有序的知识体系。尽管《伤寒杂病论》中并未明确提出“类”,却蕴含丰富的“类”概念。日本医学家吉益东洞在《伤寒论》类方间进行具体药物的比较,如桂枝汤与桂枝加葛根汤的差异在于葛根,通过辨析两方证的异同,得出“葛根主治项背强”,找出药证规律。
 
全国名中医、大连市中医医院主任医师白长川通过对《伤寒杂病论》中“类”概念进行深度挖掘,提出“方证辨证体系”,即从主方、合方、类方、类证、药证、随证六方面辨证,进而学习运用经方。类方的相同属性,主要体现在核心治法上。如“苓芍术甘汤”所代表的“和阴利水”法,丰富了水液代谢异常病证的治法,具有重要价值。笔者有幸跟师学习,现整理白长川对“苓芍术甘汤”方证的见解,并从类方与药证辨证角度对“苓芍术甘汤”及其类方进行辨析,旨在阐释苓芍术甘汤蕴含之理及其类方异同,望对仲景方剂的理论研究和临证运用有所借鉴。
 
方名由来与释疑
 
“苓芍术甘汤”是现代伤寒学家刘渡舟教授提出的“桂枝去桂加茯苓白术汤”的别称。张仲景提倡阴阳调和,桂枝汤中桂枝、芍药分别具有和阳、滋阴之功,刘渡舟研习《伤寒论》并从中发现了桂、芍相互对用的规律。由此认为,应存在“苓芍术甘汤”与“苓桂术甘汤”对应,指出“桂枝去桂加茯苓白术汤”即是“苓芍术甘汤”。
 
“苓芍术甘汤”提出至今已有30余年,但其流传程度不高,有必要对其进一步阐释。下文依据《伤寒论》第28条原文及医家注解,以原方名“桂枝去桂加茯苓白术汤”为切入点,解析以“苓芍术甘汤”为方名的必要性。
 
《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”关于本条,历代医家既有共识又有争议。一般认为本证存在“水饮内停”的病机,在组方“去桂”还是“去芍”上争议尤盛,本文尊明代方有执的说法,认为该条“无汗”是桂枝汤禁忌,应以原文为准而“去桂”。
 
既去桂枝,为何方名仍贯以“桂枝汤”?徐灵胎解释为:“殆以此方虽去桂枝而意仍不离乎桂枝也。”桂枝汤有解肌和营之功,其中桂枝解肌、芍药和营。由此分析,以“去桂”为名原因有二:第一,强调其证与桂枝汤证有易混淆之处,恐误用桂枝,直言“去桂”。发热、肌肉僵痛为二者相同点。28条见“仍头项强痛、翕翕发热”,桂枝汤证亦有“翕翕发热”,桂枝加葛根汤证也以“项强”为主要表现。《证治准绳》中记载,“此非桂枝证,乃属饮家”,“若得小便利,水饮行,腹满减而热自除,则头项强痛悉愈矣”,说明本证项强与水饮有关。第二,意在和营。桂枝汤去桂,和营之力不减。本证经汗下,现“无汗,小便不利”提示津液不足,桂枝汤去桂后,生姜、大枣调养脾胃,以护津气之源,芍药、甘草和营生津。
 
可见,本证为桂枝汤的变证,以“去桂”为名,侧重与桂枝证鉴别。本方功效在于芍药而非桂枝,“苓芍术甘汤”之名与“苓桂术甘汤”相对应,突出利水化饮的功效,更契合水饮内停的病机。
 
方证病机
 
“水饮内停”为公认的“苓芍术甘汤”证存在的病机,但水饮形成的原因至今仍百家争鸣,主要存在以下4种理解:①膀胱气化失常。柯琴认为,本证“水气凝于心下”“然病根在心下而病机在膀胱”,膀胱气化失常,小便不利,水停于内。②阳郁水停。北京中医药大学王飞等人认为本证系表证未解,郁闭腠理,津不外达,故水停太阳之表(《从通法探讨桂枝去桂加茯苓白术汤的病机内涵》,《环球中医药》2018年第5期)。③脾失转输。陈修园解释为“总由邪陷于脾,失其传输之用,以至膀胱不得气化而外出,三焦不行决渎而下出”。④津亏水停。方有执、徐大椿均指出“此证乃亡津液而有停饮者也”,但未进一步阐释津亏为何导致水停。
 
本方证属于太阳病的变证,病变过程复杂,其水饮形成非单一原因。以上观点是“水饮内停”成因的部分解释。白长川取各家之长,将本方证的病机系统地解释为:津液不足,脾阴受损,失于转输,水饮内停。本证汗、下后出现无汗,可知津液受损。《素问·逆调论》曰“夫水者循津液而流也”,津亏可致水停,譬犹雨水不足,即使河道通畅,水流不充也艰涩难行。脾是津液运化的枢纽,上散于肺,下输于膀胱。汗下伤津,脾阴受损,失于转输,则水饮停留。停于颈项肌腠则“仍头项强痛,翕翕发热”,停于心下见“心下满微痛”,停于膀胱为“小便不利”。
 
功效为和阴利水
 
基于上述病机,白长川认为苓芍术甘汤的功效可概括为“和阴利水”。“和”具有和谐、调和、中和、和合多重含义。“和阴利水”是指通过和平、调和的方式补充阴津、调整阴阳关系、促进阴阳和合,进而疏利水液。
 
苓芍术甘汤为“和阴利水”的典型,与“温阳化饮”的苓桂术甘汤相对应。苓桂甘草汤可视为桂枝甘草汤加苓、术,苓芍术甘汤可看作芍药甘草汤加苓、术。利水是两者共同点,关键在于二者均有治水气常用的组合——茯苓、白术。桂枝汤中桂枝、芍药配伍体现了阴阳对立与统一。桂枝甘草汤、芍药甘草汤均来自桂枝汤。前者辛甘化阳,与苓、术相合化为苓桂术甘汤,成“温阳化饮”之法,继见于苓术类方;后者酸甘相合化阴气、存津液,与苓、术合用化为苓芍术甘汤,成“和阴利水”之法,继而行于苓芍类方中。其中,芍药是和阴利水的关键,后文药证辨证将对此进行详细论述。
 
类方辨证与药证辨证
 
类方辨证是在主证基础上出现症状变化,对主方进行的加减。方从法出,法随证立,病机为辨证的核心,类方的治法相类、对应病机相似。现代医家从不同角度如病理因素、病位、病性等认识病机。
 
水饮内停为病理因素层面的病机,同时又存在部位、属性的区别。湿聚为水,水留为饮,饮凝成痰,痰饮水湿均为水气,症状多端。一般来讲,阳气不足的水气为病,治以温阳化饮的“苓桂”类方,再根据程度、部位的不同选用具体方剂,如饮停于胃用“苓桂姜甘汤”,下焦水饮上冲、欲作奔豚用“苓桂枣甘汤”。同理,“苓芍术甘汤”类方以“和阴利水”的治疗原则为纲,以具体类方为目,依方知法、据法识机、以机统症,病机细化,纲目结合,起到以简驭繁的效果,为“阴津不足、水气为患”病证的治疗提供对应方—法—证—机的处方思路体系,提高了辨证和选方的准确性。
 
类方之同
 
用药是类方间异同的具体体现。苓芍术甘汤类方之同在于茯苓、白术、芍药,三药同用体现和阴利水。
 
茯苓味甘而淡,健脾利水,渗湿化饮。有研究统计,茯苓为《金匮要略》水气病中除甘草外使用最多的药物。《神农本草经》谓其“利小便”。仲景取茯苓利水功效的方剂甚多,多用于治疗太阳蓄水、阳虚水停、胃虚水停、阴伤水停。
 
白术除水气、补脾之气阴。①除水气。痰、饮、水、湿异名而质同,均为水液代谢异常所生。《神农本草经》载白术“主治风寒湿痹”,《日华子本草》谓其“消痰,利水气”,《雷公炮制药性解》谓其“除湿,利水道”。仲景亦言白术能除水气。去桂加白术汤方后云“此以附子、术,并走皮内,逐水气”;枳术汤主治“水饮所作”,亦为证。②补脾之气与阴。脾为水液代谢枢纽,无论其气虚或阴虚,均可导致水液代谢异常。《本草问答》载“生白术内含甘润之油脂,可以滋脾阴,外发辛香之温性,可以达脾之阳”;《本草备要》言白术“同血药则补血,同气药则补气”。桂枝附子去桂加白术汤用于风湿兼有表阳虚,大便不通、小便自利者,此方中白术既补脾阴、润肠燥,又与附子相合而温阳、祛水气。
 
芍药是苓芍剂区别于苓术剂的关键,从益阴气、调营血重点体现了“和阴利水”。①益阴气利小便。发汗、利小便是治疗水气的两大法则。然利小便本有伤阴之弊,《神农本草经》谓芍药“利小便”,李东垣认为“芍药能停诸湿而益津液,使小便自行”,徐灵胎称芍药甘草汤为“纯阴之剂”、可“养阴气”。可见芍药益津液而助小便,利水不伤阴,为津伤水气所宜。②调营入血。卫为阳,营为阴。芍药调营益阴,如桂枝汤。桂枝新加汤,《长沙药解》释曰:“肝司营血,行经络而走一身,汗泄营中温气,木枯血陷,营气沦郁而不宣畅,故作身疼痛而脉见沉迟……芍药清风木之枯燥也。”张锡纯谓芍药“养血化瘀”。芍药入血分养血活血,津血同源。③缓急止痛,《神农本草经》载芍药“主邪气腹痛”“止痛”。“痛”为苓芍类方主治的常见症状,或在肌腠骨节,或在心腹。
 
类方之异
 
苓芍术甘汤本证病机为汗下伤津,脾阴不足,失于转输。方用芍药尚能补脾阴。《冯氏锦囊秘录》释芍药曰“禀天地之阴……气薄味厚,阴也,为手足太阴引经”,并直言“白芍补脾阴”。再如麻子仁丸,方证属“胃强脾弱”,胃热盛而脾阴虚,用芍药以安脾阴。“心下满”用生姜降逆水气。《药性论》谓生姜“主痰水气满,下气”。生姜、大枣是仲景补脾和胃、调和营卫的常用配伍。《本草思辨录》释曰:“生姜味辛色黄,由阳明入卫。大枣味甘色赤,由太阴入营。其能入营,由于甘中有辛,唯甘守之用多,得生姜乃不至过守。生姜辛通之用多,得大枣乃不至过通。二物并用,所以为和营卫之主剂。”二药并用甘中有辛,主和营卫。大枣合芍药亦可调营利水。炙甘草甘缓补中、调和诸药,伍芍药酸甘化阴,合白术甘温益气。
 
当归芍药散为苓芍术甘汤去草、姜、枣,加当归、川芎、泽泻而成,重在活血利水。“腹痛”为主症,乃妊娠血聚胞宫养胎,肝血不足,因虚而瘀所致。虽未明言水气之症,但津血同源,血虚津亏水停,为“血不利则为水”的典型。当归、川芎入血分,补血活血以止痛利水;产前多热,去辛温之生姜,加咸寒之泽泻以利水泄热;内热湿停不喜甘,故去炙甘草、大枣。
 
真武汤为苓、芍、术,加附子、生姜而成。肾阳不足,寒水泛溢为其主要病机。在六经辨证中真武汤证属少阴病,其提纲为“脉微细,但欲寐”。可见少阴病为虚寒不足之证,若经汗下易致津伤。真武汤有发汗、下利,说明其证尚存在津液不足。方中附子治脏腑真寒,振奋阳气。芍药一敛阴和营益津液,二缓急止痛,三反佐附子之燥热。配伍苓、术和阴利水。生姜佐附子辛温助阳,温寒散水。
 
附子汤为苓、芍、术加附子、人参。本方证病机为肾阳虚衰、寒湿内盛。《绛雪园古方选注》称之为“少阴固本御邪之剂”。生附子倍用,直入少阴注于骨间,助阳祛寒,除湿止痛;附子与人参相伍即后世参附汤,有益气升阳之功。虽“口中和”津液未伤,但元阳虚衰,津液生成运行易受影响,且附子性燥,需佐芍药以存津液。苓、芍、术同用以和阴利水。附子汤与真武汤药味仅参、姜之差,前者用人参以助附子温补真阳,疗阳虚之寒湿;后者用生姜解表祛饮,治水之力尤佳。
 
麻黄升麻汤在《伤寒论》众方中颇具争议,白长川认为其病机为阳气内郁、津亏水停、上热下寒。其为越婢汤(去姜、枣)、苓桂术甘汤、苓芍术甘汤(去姜、枣)、甘姜苓术汤、麻黄汤(去杏仁)、桂枝汤(去姜、枣)、白虎汤(去粳米)、黄芩汤(去枣)加升麻、天冬、葳蕤(玉竹)合方而成。其中前4首方均为治疗水气之方,由此推测其有水气内停。从下后脉沉迟微弱、手足厥逆、泻利不止,可推测下后邪气入里,津液不足,其或为水气成因。黄元御也认为本病下后出现中焦寒湿继而出现泄利与水气有关。曹颖甫也认为白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草可以解水分之寒湿。所以白长川认为方用苓芍术甘汤和阴利水,越婢汤发越水气,苓桂术甘汤温阳利水,甘姜苓术汤渗湿且温下寒;知母、葳蕤、天冬以养阴生津;当归养血;麻黄、升麻发散郁阳,以引邪外出;黄芩汤清上热且止利。全方用药味多量少,解表、清热、利水、温中、滋阴之法俱全。
 
苓芍术甘汤证病机为津液不足、脾阴受损、失于转输、水饮内停,组方体现“和阴利水”的特点,并贯穿其类方。苓芍类方应用广泛,凡有阴虚水停,无论表里上下、寒热气血俱可用之。当归芍药散证活血补血、和阴利水,治疗血虚血瘀之血水病。真武汤通阳温阳,利水不伤阴,治疗阳虚水泛兼津液不足。附子汤温阳除湿,温而不燥,用于少阴寒湿,甚则骨节疼痛者。麻黄升麻汤集解表、清热、利水、温中、滋阴于一体,温而不燥,凉而不寒,用于上热下寒、津亏水停证。苓芍术甘汤类方使用时还应与药证辨证配合,以更大程度地发挥经方的作用。(张丽丽 辽宁中医药大学  胡旭阳 大连医科大学  庞敏 辽宁中医药大学附属第二医院)

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