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何谓噫气 旋覆代赭汤

旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条:“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”这是针对汗不得法,或者是由于吐、下之误,虽表证已解,但是伤害了脾胃气机,胃虚气逆,升降失和而形成的“痰气痞”而制订的。
 
本方降逆之效,世所公认。对于该方的理解,刘渡舟先生将本方与生姜泻心汤做对比分析,考证方源,决断仲景公之心意,甚为精当,在此不想多述,录供诸君参考:“旋覆代赭汤方,于生姜泻心汤方中去干姜、芩、连三味,加旋覆花、代赭二味。如以方测证,则旋覆代赭汤无腹中雷鸣下利,而其逆上之气则较泻心汤证为甚。惟于扶持中气,宣化胃阳,如人参、半夏、甘草、大枣、生姜二方皆用,是知生姜泻心汤之心下痞硬、干噫食臭,为由于寒热之互结;旋覆代赭汤之心下痞硬、噫气不除为由于虚气上逆。无寒热,故不用干姜、芩、连;有虚气,故用旋覆、代赭以降逆,而参夏草枣所以益中虚也。”不难理解旋覆代赭汤证是由于痰气交作致使嗳气频作,心下痞硬。
 
何谓噫气?《灵枢·口问》曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。”故仲景公于《伤寒论》中称为噫气。现今人们又称之为“嗳气”,是由胃中气体上出咽喉所出的声响,像“打饱嗝”一样,其声冗长而缓,与短促冲击有声的呃逆不同,应当是胃肠自我调节的一种功能。根据声响,也可以作为临床辨证的参考。嗳气声频作响亮,气后脘腹胀减,发作因情志变化而增减者,多为肝气犯胃;气声低沉而继续,无酸腐气味,兼见纳呆少食者,多为胃虚气逆;嗳气频作,无酸腐气味,兼见脘腹不舒者,多因寒邪客胃。而旋覆代赭汤大多适用于痰饮内阻胃虚上逆所引起的痰气痞。
 
清代著名医家罗东逸认为:“仲景此方,治正虚不归元,而承领上下之圣方也。盖发汗吐下解表后,邪虽去,而胃气之亏损亦多,胃气既亏,三焦因之失职,阳无所归而不升,阴无所纳而不降,是以浊邪留滞,伏饮为逆,故心下痞硬,噫气不除。方中以人参、甘草养正补虚,姜枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石得土气之甘而沉者,使之敛浮镇逆,领人参以归气于下,旋覆之辛而润者,用之开肺涤饮,佐半夏以蠲痰饮于上。苟非二物承领上下,则何能使噫气不除者消,心下硬自除乎?观仲景治下焦水气上凌,振振欲擗地者,用真武汤镇之;利在下焦者,下元不守,用赤石脂禹余粮固之。此胃虚在中,气不得下,复用此法领之,而胸中转否为泰。其为归元固下之法,各极其妙如此。”对该方方义的理解,罗东逸领会得更为深刻。
 
与此解不同的是柯琴对旋覆代赭汤的注解:“伤寒者,寒伤心也。既发汗复吐下之,心气太虚,表寒乘虚而结于心下,心气不得降而上出于声,君主出亡之象也。噫者伤痛声,不言声而曰气者,气随声而见于外也。”李培生先生对此论作注解时,认为柯先生过于拘泥于“心”字为解,与医理不合,与病情不符,是不可从。
 
方中代赭石为重镇之品,用量殊轻,张锡纯认为本品乃方中主要药物,最少也当用至人参剂量的3倍。据古今临床实践,重用代赭石,有时亦可取得意外之效。张公的参赭培气汤是本方去生姜、甘草、大枣,加知母、麦冬、当归、苁蓉、柿饼霜而成;镇逆汤是本方去旋覆花、甘草、大枣,加青黛、白芍、龙胆草、吴茱萸而成。且不论该方加减后能否治胃虚上逆之痰气痞,就此方而论,是否还是旋覆代赭汤?刘渡舟先生认为:“代赭能镇肝逆,使气下降,但用至30克则直驱下焦,反掣生姜、半夏之肘,而于中焦之痞无功,故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲究也。”(冯向东)

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