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学习《伤寒论》项背强几几 服桂枝加葛根汤缘何无效

学习《伤寒论》容易进入一个误区,就是将伤寒论简单化,完全依靠以症对应相应的方剂。比如《伤寒论》第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”很多人在临床上只要见到项背强几几、汗出,就用桂枝加葛根汤,有立竿见影者,有毫无寸功者,其中缘由如何,竟心中茫然。古人亦如此,以下试举医案一则。
 
陈士铎《辨证奇闻》原文载:冬月伤寒,项背强几几,汗出恶风,服桂枝加葛根汤不愈,人谓太阳阳明合病,舍前方无药治。不知太阳邪既入阳明,自宜专治阳明,不必又顾太阳。况葛根汤仍用桂枝以祛太阳邪,是太阳邪轻,阳明邪重。方用竹叶石膏汤以泄阳明火,前症自愈。但不必重用石膏。石膏、麦冬三钱,知母八分,半夏、甘草二钱,竹叶五十片。一剂汗止,再剂项背强几几尽去,风亦不畏。倘仍用前方,病虽愈,消烁津液必多。予更示方法使治伤寒者宜思变计,而不可死于古人文内。
 
笔者按:此案汗出恶风,项背强几几,为何用对症治疗的桂枝加葛根汤无效,而用竹叶石膏汤一剂知二剂已?竹叶石膏汤出自《伤寒论》397条:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”乍看之下,竹叶石膏汤和项背强几几毫无关联,为何可以效如桴鼓?
 
首先,需要了解项背强几几的病机。项背强几几是痉病的轻症。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》:“病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”“太阳病,发汗太多,因致痉。”“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出而不恶寒,名曰柔痉。太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。”从这些条文可以看出,痉最明显的症状是角弓反张,有汗者名曰柔痉,无汗者名曰刚痉。柔痉的病机是发汗太多,津液消耗,项背部失于濡养,致使角弓反张。角弓反张就是项背强几几的相对严重的症状。陆渊雷于《伤寒论今释》曰“项背之肌肉神经强急,由于津液不达。津液即营养液也”,即是明证。
 
其次,需要辨明六经和症状。《伤寒论》第181条:“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”太阳病与阳明病泾渭分明,太阳病可因发汗或下或利小便,致津液减少,胃中干燥而转为阳明病。而太阳病与阳明病之间,是可以有共同症状的,这时需要医生仔细分辨。如此案中“项背强几几,汗出恶风”只是症状,不是病机,因此我们要看清疾病的真相,有两种情况可以引起这些症状:一是太阳中风证,以汗出、恶风、脉浮缓为主,津液消耗不是很多,只有项背部津液消耗最先出现,表现为强几几,就以太阳病桂枝汤为主,略加阳明经药葛根四两,即桂枝加葛根汤。二是阳明证,由于阳明内热,逼汗外出,导致汗出恶风,津液不能濡养,项背强几几,脉长且数,本质原因是阳明热证,故用竹叶石膏汤清热生津。所以同样是汗出恶风、项背强几几,病机不同则治法各异,即同病异治,此时中医的辨证论治思维优势顿显。
 
最后,需要以作者的角度去读经典。如果让我们自己去写桂枝加葛根汤的条文,我们应该怎样写?首先“项背强几几”必写,“汗出”必写,“太阳病”必写。然后我们再看《伤寒论》第14条原文,开始就是“太阳病”三个字,说明辨明六经的重要性。我们再也找不出其他更合适的词语去表达,这就是经典的魅力。
 
六气为本,风寒暑湿燥火,六经为标,太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。六经病泾渭分明,但除典型六经病外,那些不太典型的更为多见。到底是风多些还是寒多些,是燥多些还是火多些,是暑多还是湿多,可能症状会很像,但是治法颇异,须以意度之。这就是学经典的乐趣所在。(焦逸  北京中医药大学)

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