慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是临床难以治愈的消化系统疾病，常伴有肠上皮化生，甚至发展为异型增生，故被视为癌前阶段，其致病因素包括微生物感染、自身免疫、胆汁反流、宿主因素、家族遗传、饮食习惯、营养素摄入、长期吸烟、缺乏运动、负面情绪、职业习惯、药物毒性[1,2]。在临床上，CAG可无明显症状，有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等，或伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、胃灼热、贫血等。该病属中医“胃痞”“胃痛”“纳呆”“嘈杂”等范畴。
李廷荃教授，系山西中医药大学附属医院主任医师，山西名医，岐黄学者，萧氏中医流派第7代传人，师从国医大师朱良春、张琪和王晞星，从事消化系统疾病诊治30余年，具有丰富的临床经验。对于CAG的诊治，李廷荃教授认为，“脾胃本虚，外邪可干”为该病病机概要，虚、瘀杂合为病，在治疗上以“致中和”思想为指导，重视健脾胃，补中气，肝、脾、胃三脏兼顾，寒热、虚实、气血同调，祛邪不忘扶正，善用虫类药以活血通络，修复胃黏膜。笔者有幸跟随李廷荃教授学习，今浅析李廷荃教授治疗CAG的经验，以飨同道。
1 病因病机
CAG常因外感邪气、饮食不节、劳倦太过、情志失调等原因伤及脾胃，或先天禀赋不足，后天失养，导致脾胃虚弱，即“久病多虚”;脾虚则气血生化乏源，气虚则无力推动血行，出现血瘀，即“久病多瘀”。裴冰洁[3]分析李廷荃教授辨治CAG经验，认为该病病性属本虚标实，以脾胃虚弱为关键因素。李婷婷[4]认为痰瘀是CAG重要的病理因素，是推动疾病发生发展甚至恶变的关键环节。苏娟萍教授亦认为血瘀是发病关键，瘀血是导致萎缩性胃炎向肠化、异型增生转化的关键[5]。叶天士谓：“初病在气，久病入络。”脾虚则运化无力，日久可因虚致实，出现气滞血瘀，而血瘀又可影响脾胃功能，故脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果，贯穿疾病始终。李廷荃教授认为，该病涉及肝、脾、胃三脏，病性属本虚标实。脾虚运化失常，导致积滞内停，土壅木郁，郁而化热，出现寒热错杂，或气虚血行不畅，出现气虚血瘀之象。
2 辨治特色
李廷荃教授传承阳明学说对“中和”思想的新解，提出“致中和”思想[6]。“致”是达到之意，“中”是“本”,是脏腑、气血、阴阳、寒热平衡的一种状态，是人体正常发育的一种客观规律；“和”是“度”,是人身处社会活动时对外界所作出的回应，且动之有度，发之有节[7]。“致中”是向内的功夫，要求起心动念以及行为方式时时刻刻都能达到中正和谐的状态；“致和”是向外的功夫，要求在待人接物时能够求同存异，和而不同，和谐相处；“中和”是世间万物存在的理想状态[6]。通过各种方法使万物各得其所、各尽其性、各遂其生，就是“致中和”[8]。李廷荃教授认为，“中和”作为一种中医基本理念，可贯穿中医治疗始终，如“寒者热之，热者寒之”“虚者补之，实者泻之”“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”等治疗原则均是“中和”思想的体现。李廷荃教授在治疗CAG时常以“中和”思想为指导，审证求因，辨证准确，先其所因，伏其所主，重视调整脏腑、阴阳、气血、寒热的平衡，用药灵活，以药物的偏性纠正人体的偏性，做到有故无殒，使得机体达到一种中正平和的状态，即守中以致和。
2.1 肝、脾、胃三脏兼顾
李廷荃教授为，CAG发生与肝、脾、胃三脏的功能失调密切相关。土得木而达之，木得土而培之，脾胃的运化有赖于肝气的疏泄，肝血的充养有赖于脾胃的生化。若肝郁气滞，疏泄失职，则会影响脾胃的运化，脾胃运化失常，气血生化乏源，胃失濡养，黏膜萎缩，抑或是脾胃虚弱，土壅木郁，肝失条达，气机不畅，胃络瘀滞，均可发为CAG。李廷荃教授在治疗该病时提出调肝理脾、平调寒热及遵循肝脾胃同治的原则，使肝气疏、脾气健、胃气和，重建肝、脾、胃三脏对饮食受纳腐熟吸收的协调关系[9]。《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”在临床上患者若出现胃脘冷痛，食凉后易腹泻，但同时又伴有口干易饥，或反酸胃灼热等症，李廷荃教授多从脾阳胃阴不足论治，以黄芪建中汤合用良附丸或大建中汤温脾阳，以沙参、玉竹、麦冬、石斛等养胃阴，达到脾胃合治的目的。对于肝郁气滞，或肝气横逆犯胃，从而出现嗳气、反胃、胸胁胀满等症状者，可用小柴胡汤或四逆散以疏肝理气，进而促进脾胃之升降，达到肝脾胃同调的目的。
2.2 寒热、虚实、气血同调
脾“居中央”“灌四旁”,为气机升降之枢纽。《医林绳墨》曰：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，百脉无所交通，气血无所容养，而为诸病。”CAG以脾虚为本，脾虚失于运化，则积滞内生，出现上腹部饱胀、纳呆，郁而化热，则出现反酸、烧心、嘈杂等，气虚日久，血行不畅，不通则痛，出现胃痛、舌淡暗、脉涩等症状，即本虚标实、寒热错杂、气虚血瘀之证。李廷荃教授认为，本虚标实、寒热错杂之证，实在阳明，虚在太阴，热在肠中，寒在脾胃。对于本虚标实，脾虚导致的积滞，常在健脾补气的基础上酌加枳实、预知子、莪术、厚朴、荜茇、酒大黄等以行气导滞，破血消积，下气除满，消补兼施。对于寒热错杂患者，常予自拟顺胃降逆方(半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、荜茇、厚朴、藿香)以寒热同调，使得脾阳运而寒湿去，湿热清而气机调。《素问·至真要大论》言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平。”此体现了“致中和”思想[10]。李廷荃教授在治疗CAG时十分注重对胃黏膜的修复，而胃黏膜的完整性依赖于良好的黏膜血流，若胃络瘀阻，微循环障碍，则会使黏膜缺血、缺氧，导致黏膜出现炎症、糜烂、溃疡、萎缩等。李廷荃教授常用丹参、当归、白芍、川芎、木瓜、鸡血藤等养血柔肝、舒筋活络、滋养胃络。总之，无论是调和寒热、虚实，还是调气血，归根结底是恢复脾升胃降、六腑以通为用的正常生理功能，守中以致和。
2.3 祛邪不忘扶正
该病发展到后期，邪盛正虚，在治疗上往往需要邪正兼顾。李廷荃教授对于此类患者，常运用黄芪、人参、白术等健脾气、补中气，加虫类药如九香虫、全蝎、僵蚕等以攻逐走窜、搜剔疏利、活血化瘀，做到扶正与祛邪兼顾，标本同治，从而改善和修复胃黏膜。
3 用药经验
3.1 组方用药
对于中焦虚寒兼有血瘀患者，吾师常常会用黄芪建中汤加减，正如《金匮要略》言：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”患者常常会出现脘腹疼痛，喜温喜按，少气懒言；或心中悸动，虚烦不宁，劳则愈甚，面色无华，形体羸瘦；或神疲乏力，肢体酸软，手足烦热，咽干口燥，舌淡，苔白，脉细弦等。对脾阳胃阴不足者，以黄芪建中汤合用良附丸或大建中汤来温脾阳，以沙参、玉竹、麦冬、石斛等来养胃阴。对于肝郁气滞，或肝气横逆犯胃，用小柴胡汤或四逆散以疏肝理气，健脾和胃。对寒热错杂者，常予以自拟顺胃降逆方(半夏、黄连、黄芩、干姜、人参、荜茇、厚朴、藿香),以寒热同调，使得脾阳运而寒湿去，湿热清而气机调。
3.2 加减用药
李廷荃教授临证用药灵活，在治疗CAG时，善用虫类药、对药，并将西医的疾病与中医的证型相结合，随证加减，组方精简，效果显著。①虫类药。CAG病久多虚多瘀，其病变部位是一个由气到血、由经入络的过程，然单用黄芪建中汤等补虚之品则祛瘀之力不及。李廷荃教授在治疗该病后期，尤其是伴有肠化、异型增生时，常常会加用虫类药。一方面，虫类药活血通络、攻毒散结，可改善胃黏膜血液循环；另一方面，腑以通为用，虫类药具有攻逐走窜、搜剔疏利的特点，可明显改善CAG患者痞满、胃脘部疼痛等不适症状。常用的虫类药有九香虫、天龙、僵蚕、全蝎、地鳖虫等。九香虫既可缓炙黄芪等满中之弊，用于膏方，亦可使得全方补而不腻。僵蚕咸能软坚散结；辛能走窜透达；质轻，可祛湿化浊。李廷荃教授治疗CAG证属肝胃湿热者，常在柴胡桂枝汤的基础上加用全蝎、僵蚕、蝉蜕等轻化湿浊。正如李佃贵教授所言，全蝎善走窜入络，且能活血化瘀，祛湿化浊，常将全蝎用于CAG伴肠化湿热较重者[11]。②对药。对于胃寒肝郁、气滞寒凝之脘腹胀痛者，常用高良姜、香附，若少腹冷痛较甚者，再合用小茴香；对于肝郁化火所致的胃脘或两胁疼痛者，常用川楝子、延胡索，若瘀血较重者则配合使用失笑散；对于胃脘灼痛、胀满、嘈杂吞酸、口苦、苔黄脉数等气滞热痛者，常用百合配合乌药以养阴清热，行气止痛。③病证结合，随症加减。对于幽门螺杆菌引起的、处于炎性活动期的CAG患者，李廷荃教授常会酌加蒲公英、连翘、黄连等清热解毒；对于合并胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病等，加用海螵蛸、浙贝母、白及、三七粉等抑酸、止血，以促进溃疡愈合；对于有结节、息肉或有癌变倾向者，多用浙贝母、山慈菇、藤梨根等化痰散结，以预防癌变。
4 病案举隅
患者，男，55岁，2021年10月21日初诊。主诉：间歇性，上腹隐痛两个月余。现病史：两个月前无明显诱因出现间断性上腹隐痛或刺痛，喜温，伴恶心，反酸，胃灼热，口苦，纳差，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦。两个月前行胃镜示：(胃窦)中度CAG,轻度肠化。肠镜示末端回肠溃疡，内痔。诊断：CAG,末端回肠溃疡。证型：气阴两虚，湿热瘀结。处方：太子参30 g, 生地黄10 g, 茯苓15 g, 白术10 g, 牡丹皮10 g, 浙贝母15 g, 马齿苋30 g, 丹参30 g, 苍术10 g, 当归10 g, 蒲公英30 g, 黄芪15 g, 焦麦芽10 g, 焦山楂10 g, 焦神曲10 g, 甘草片6 g。14剂，颗粒剂，水冲，每日1剂，分早晚空腹温服。嘱患者清淡饮食，心情舒畅。
2021年11月18日二诊：患者药后上腹隐痛缓解，间断性上腹隐痛，喜温，伴恶心反酸，晨起口干口苦，纳眠可，大便稀，每日排便1～2次，舌红，苔黄白稍腻。治以健脾益气，和血愈疡。处方：黄芪30 g, 苍术10 g, 党参片10 g, 厚朴15 g, 丹参30 g, 九香虫6 g, 浙贝母30 g, 牡丹皮15 g, 蒲公英18 g, 焦麦芽10 g, 焦山楂10 g, 焦神曲10 g, 延胡索30 g, 三七粉3 g, 甘草片6 g。冲服法同前。嘱其行胃肠镜检查。
2021年12月21日三诊：患者偶见上腹部隐痛，嗳气，恶心，口苦，纳眠可，每日排便2～3次，质可，小便调，舌红，苔黄腻。2021年12月16日行胃镜示胃多发息肉，CAG。病理检查示(胃窦)慢性中度萎缩性胃炎。肠镜未见明显异常。治以温中健脾、理气和络为主。处方：黄芪30 g, 桂枝10 g, 白芍15 g, 九香虫6 g, 浙贝母15 g, 丹参30 g, 海螵蛸15 g, 延胡索30 g, 苍术10 g, 蒲公英18 g, 马齿苋30 g, 焦麦芽10 g, 焦山楂10 g, 焦神曲10 g, 甘草片6 g。冲服法同前。嘱患者调情志，节饮食，适寒温。
后电话随访，患者上腹隐痛消失，遂停止服药。
按语：患者初诊时上腹隐痛或刺痛，喜温，纳差，恶心，口苦，舌红，苔黄腻，胃镜提示CAG伴有轻度肠化，肠镜提示回肠溃疡，可知患者有虚实之证，虚乃脾胃气阴两虚，实则为湿热瘀互结于胃肠。李廷荃教授把握患者的整体状况后，祛邪与扶正兼顾，以祛肠中湿热瘀为主，药用马齿苋、蒲公英、苍术、浙贝母、牡丹皮、丹参、当归，同时注重健脾益气养阴，药用四君子汤加黄芪、生地黄、焦三仙。二诊时，患者腹痛减，苔由黄腻转为白黄腻，考虑肠内湿热瘀邪已十去七八，以黄芪、党参、苍术、厚朴、焦三仙等健脾厚肠为主，以三七粉、延胡索和血止痛愈疡，以丹参、九香虫、浙贝母、蒲公英、牡丹皮等活血行气，清热解毒，凉血散结，从而修复胃黏膜，改善肠化。三诊时，患者复查胃镜未见肠化，肠镜未见明显异常。恐余邪未尽，停药后症状复发，以黄芪建中汤合用乌贝散加减以温中健脾、理气和络，调理巩固。后随访得知，患者上腹隐痛消失。
5小结
李廷荃教授在“致中和”思想指导下，临床上在治疗CAG时肝、脾、胃三脏兼顾，寒热、虚实、气血同调，邪正兼顾，取得了较好的效果。其在治疗该病时常嘱患者调整生活习惯，先其所因而伏其所主，才能从根本上治疗该病。
来源：中国民间疗法 作者：范鑫冰 侯文慧 李廷荃
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院