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痰瘀互结证新论

怪病多痰,久病必瘀。痰瘀互结证是许多慢性疑难疾病共有的基础证,也是临床诊治的难点。近年来随着疾病谱的变化,与痰瘀互结相关的慢性疑难疾病迅速增长,痰瘀互结证越来越受到学界关注,相关研究成果颇丰,认识亦日渐深化。笔者在系统梳理相关研究成果基础上,结合自身研究结果及思考,对痰瘀互结证的概念、病因、病机、临床表现(证候)、分期、分型和治则治法进行了阶段性总结和修订,以待与同道商榷。
 
概念
 
痰瘀互结证,多因正气亏虚,推动、温煦、气化失司,湿聚成痰进而引起血行不畅,或先致血瘀再致湿滞痰生,痰瘀既兼,日久多有郁热内生,终致寒、热与湿、痰、瘀交结为患,症见肿块、疼痛或麻木、痿废,或神志异常、行为怪异、人格改变,或眩晕、失眠、健忘,舌暗或有瘀斑瘀点、苔腻,脉弦或滑或涩等。
 
2004年全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》解释“痰瘀互结证”为:痰浊与瘀血相互搏结,以局部肿块刺痛,或肢体麻木、痿废、胸闷多痰,或痰中带紫暗血块,舌紫暗或有斑点,苔腻,脉弦涩等为常见症的证候。因慢性疑难疾病痰瘀互结之痰为内在之痰,其与来自呼吸道之痰的成因和性质差距甚远,故“胸闷多痰,或痰中带紫暗血块”应为非必见症。
 
病因
 
引起痰瘀互结证的原因较为广泛,包括先天禀赋异常、后天饮食起居失常、情志内伤、劳倦损伤等,年老气衰也是常见原因。诸多因素导致脏腑、气血津液代谢失常,从而产生继发性病理产物痰、瘀等,终致引起痰瘀互结证,导致多种疾病。
 
病机与分期
 
痰瘀互结证的发生、发展演变过程,可用“痰瘀兼化”来概括其病机变化主线,同时根据其不同阶段的病机特点划分为早期(痰瘀相兼期)、中期(痰瘀互结期)和后期(痰瘀互结变化期)。
 
早期为痰瘀互结前期,以虚和郁为主,虚包括气虚、阴虚、阳虚和血虚,就脏腑来说,则以脾肾亏虚为多;郁则主要为气滞、(痰)湿盛和血瘀。此期病机以“兼”为核心,六郁相兼合并致病。
 
中期为痰瘀互结期,湿盛、饮停、痰聚、血瘀,日久必寒凝或热化,无形的寒热诸邪和湿饮痰瘀等有形之物胶结,而致痰瘀互结。此期病机以“结”为核心,突出表现为局部肿块的生成。此时的肿块,既包括肉眼可见的异常增生形成的肿块,也包括采用现代医用设备检测到的肿块,具体表现形式为肿瘤、斑块、血栓、结石、结节、囊肿、肌瘤、息肉等。
 
后期为痰瘀互结的变化期,由于痰瘀致病具有既果且因的特点,痰瘀互结既成,继而流毒渐广,变化多端,坏症丛生,或入络伤络,或化火生毒,或进一步耗损元气,迭增虚损,虚实夹杂,恶性循环。此期病机以“化”为核心。
 
近期研究提示痰瘀互结证涉及糖脂代谢、炎症、氧化应激、微循环障碍等主要病理机制,也从现代生物学层面揭示了痰瘀互结证是一复杂的病理网络。
 
特异性临床表现
 
痰瘀互结证的特异性临床表现主要包括肿块、疼痛、麻木以及舌紫暗或有瘀斑点、脉弦涩等血瘀之象,以及苔腻脉滑等痰湿之征。积聚形成局部肿块,阻滞气机,出现疼痛、麻木,气血运行不畅,组织失养,亦见麻木、瘫痪。其他临床表现,早期以郁为主,六郁诸症皆可见;中期以肿块为主,因肿块留滞不同部位可致不同组织器官功能废痿而见不同临床表现,特别是阻塞清窍则见神志异常、行为怪异、人格改变,或神昏谵语,或眩晕,或失眠健忘等;后期则以虚所致诸症为主要临床表现。
 
分型
 
由于个体先天禀赋、体质以及后天饮食起居的不同,痰瘀互结证可以分为三型,包括虚寒型、湿热型和混合型。其中虚寒型多因禀赋素弱或年迈老化等所致,临床表现除痰瘀互结证之特异性症状体征之外,多兼见面色㿠白,便溏,气短,口不渴或渴不喜饮,身体消瘦或虚胖,肢冷畏寒,毛发稀少,舌淡、苔白,脉细弱,贫血、白蛋白降低等。湿热型多因禀赋素盛,体质偏湿、偏热,或平时多食肥甘厚腻,嗜食烟酒所致,临床表现多兼见面色晦暗或黧黑、便秘、气粗、舌红苔黄腻、脉滑数或弦滑,检查常见C反应蛋白升高、球蛋白升高等。混合型则上述两型之表现兼见。
 
治则治法
 
总的治则中,活血、化痰和散结当为必须。然尤需注意两点:其一,痰瘀同治。痰瘀同源、互化,因此治疗需活血、化痰并举。其二,重视祛湿、温阳、清泄、补虚等法综合应用。祛湿以蠲痰之源,清热以防结之变,病情缓解阶段多温补,急性加重阶段多清泄。久病及肾,补虚不能忽视补肾。(本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年1月第29卷第1期,胡镜清  中国中医科学院中医基础理论研究所)

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