首页>养生保健>中医养生>正文

瘀去新生不破不立 血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气

•血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃红四物汤以祛瘀为核心,辅以养血、行气;四逆散疏肝行气,通达全身;桔梗载药上行,以行胸中之血;牛膝使瘀血下行,给邪以出路。祛瘀血,补新血,行气血,化瘀生新是为血府逐瘀。
 
•血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气。胸中瘀血产生的根本原因在于情绪的失调,即肝气郁结,因此治疗此类疾病不仅要方药得当,还得做适当的心理疏导以打开患者心结,这也是当今所提倡的“身心疗法”。
 
人之生命力全赖气血之运动也。气血之运动,譬如滔滔东去之水,奔流不息。气滞无力运血,血瘀无法行气,皆可产生病理产物——瘀血。瘀血既出,百病始生。正如江河潴留淤积,而生污秽。问渠哪得清如许,为有源头活水来。瘀不去则新不生,不破不立。
 
血府逐瘀汤可看作是桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃红四物汤以祛瘀为核心,辅以养血、行气;四逆散疏肝行气,通达全身;桔梗载药上行,以行胸中之血;牛膝使瘀血下行,给邪以出路。祛瘀血,补新血,行气血,化瘀生新是为血府逐瘀。
 
血瘀是指血液运行不畅或血液瘀滞不通的病理状态,而瘀血则是体内血液停积而形成的病理产物。血瘀的症状可见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》所言:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”
 
古人虽对瘀血之证早有认识,却没有创制一个切中病机、疗效显著的方剂。自清代王清任创制活血化瘀方——血府逐瘀汤以来,历代医家广用其方。《医林改错》记载血府逐瘀汤可治十九种病症,很多疑难杂症用之得当,亦效如桴鼓,深得医家赞誉,是名副其实的活血第一方。
 
医方源起
 
王清任批判当时医家“治病不明脏腑,何异于盲子夜行”,他同时认为古代医书中关于脏腑的记述也有不少错误。为了搞清楚人体内脏的结构,他敢为天下先、不顾当时舆论,亲自去乱葬岗解剖遗弃的尸体。《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也。”这里所说的血府是指人体的血脉。而王清任认为:“血府即人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐,从两胁至腰上,顺长如坡,前高后低,低处如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府。”王氏解剖人体见“血府”紫暗,而古书上皆无所描述,认为这就是胸中瘀血所在之处,也就是百病始生之所。历代医家治病虽也活血化瘀,但并没有发现胸中血府之瘀血,故很多怪病未能治愈。正如王氏所言:“惟血府之血,瘀而不活,最难分别。”为了活胸中之血以治百病,王清任创制血府逐瘀汤。
 
王清任此举对中医的发展作出了巨大的贡献。他革新传统中医的方法论,推动现代解剖学的发展;促进了气血理论的发展;其所创制的血府逐瘀汤、补阳还五汤等已成经典方。但同时要指出的是,王氏亦有不少疏漏,如混淆中西医脏腑概念,其所见之脏腑皆为“死”的脏腑,背离了传统中医的相关概念;二来限于外在条件,其解剖亦有很多错误;三者他强推其“血瘀”理论,对某些疾病的病因病机描述不免牵强附会。
 
病因病机
 
气为血之帅,血为气之母。二者相辅相成,互相影响。气郁久而致瘀,血瘀久而气郁。胸中为气之所宗,血之所聚,肝经循行之分野。情绪失调而致肝气郁结,肝失疏散,气机停滞胸中,胸中血府出现血瘀,邪阻气郁,血行不畅,又生瘀血。气运不畅,清阳不升,发为胸痹、头痛,痛如针刺,且有定处;瘀血阻滞气道,气无以运,气滞肝郁,引发情志失调而使病家急躁易怒;肝胃不和,胃气上逆,而生呃逆、干呕,甚则水入即呛;瘀久化热,上扰心神,以使心烦;入暮之时,卫阳始入于阴,两阳相合,引而潮热;气血失调,心失所养,致使心悸、失眠。
 
方证解读
 
血府逐瘀汤组成:桃仁四钱,红花三钱,当归三钱,川芎一钱半,生地三钱,枳壳二钱,赤芍二钱,甘草一钱,桔梗一钱半,柴胡一钱,牛膝三钱。
 
辨治要点
 
头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心慌、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。舌暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧。
 
方解
 
血府逐瘀汤可以看作是桃红四物汤与四逆散加桔梗、牛膝的合方。桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,二药合共为君药。熟地、当归二者合用,滋阴补血、养肝调经;芍药养血和营,柔肝缓急;川芎乃血中之气药,活血行气、调畅气机。四药合用,化生新血。加上桃仁、红花,六药使瘀血祛、新血生、气机畅,化瘀生新。桔梗开宣肺气,载药上行;枳壳降胸、脘、腹之气。桔梗、枳壳配伍,气机一升一降。柴胡疏肝理气,和枳壳相配,调整气机、兼顾肝脾。气郁得舒,瘀血得除。川牛膝既能活血,又能引胸中瘀血下行,给邪以出路。甘草缓急和中,调和诸药,与赤芍配伍以止痛。全方兼顾活血和行气,既行血分瘀滞,又解气分郁结;祛瘀与养血同施,则活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,使气血和调。
 
禁忌:方中活血化瘀药较多,非确有瘀血之证,不宜使用;孕妇忌用。
 
方药应用
 
本方主治瘀血停积胸部,气机郁滞之证。胸中血瘀证多因情志不遂,导致肝失疏泄,气机郁滞,气不行则血瘀。常见的症状为:头痛、胸痛、胸不任物、闷瞀、口渴、不寐、急躁易怒、痛有定处、唇暗、舌有瘀斑、瘀点,脉涩、弦细。
 
本方可用于治疗神经精神系统病症,如头痛、偏头痛、三叉神经痛、脑外伤后遗症和精神分裂症等;心血管系统病症,如冠心病、心绞痛、心律失常、心肌缺血等;消化系统病症,如胃溃疡、呕吐、呃逆等;妇产科病症,如原发性痛经、产后身痛、不孕症、子宫肌瘤等;其他病症如慢性咽炎、胸壁挫伤、急性弥漫性血管内凝血等。
 
加减运用:瘀痛入络,加全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙等;气机郁滞较重,加川楝子、香附、郁金、青皮等;血瘀经闭、痛经,去桔梗,加益母草、泽兰等;胁下有痞块,属血瘀者,加丹参、郁金、水蛭等。无论何种加减,皆不离活血化瘀之大法,使旧血去,新血生。正如四川名医唐容川在《血证论》中言:“令瘀血化水而下……故旧血不去,则新血断然不生,而新血不生,则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长,则小人之道亦不消。须知瘀血之去,乃新血日生。瘀血无处可留,迫之不得不去,故或化而走小便,或传而入大肠。”
 
血府逐瘀汤中以四逆散来疏肝行气。日本汉方医家细野氏认为:患四逆散证的人,性格多为内向的,情绪多为消极,对于事物的发展总是往不好的方向去想。笔者认为,胸中瘀血产生的根本原因在于情绪的失调,即肝气郁结。所以医家治疗此类患者不仅要方药得当,还得做适当的心理疏导以打开患者心结,这也是当今所提倡的“身心疗法”。
 
上海中医邢斌认为:血府逐瘀汤主要治疗心理问题和睡眠障碍,其次才是头痛、胸部不适以及妇科病症等。同时他指出,血府逐瘀汤证的舌、脉并不重要。
 
类方拓展
 
根据活血行气的治疗原则,王清任在此基础上还创制了通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤和补阳还五汤。这五首方子的治疗原则相差不大,但各有侧重。
 
通窍活血汤
 
组成:赤芍一钱,老葱三根(切碎),麝香五厘(绢包),川芎一钱,红花三钱,桃仁三钱(研泥),红枣七个(去核),鲜姜三钱(切碎)。
 
根据中国科学院院士仝小林四焦八系学说,通窍活血汤用于祛除顶焦颅腔的瘀血,是以通头面七窍为主的活血散结方。适用症状可见:偏头痛,头面瘀血,头发脱落,眼疼白珠红,酒渣鼻,久聋,紫白癜风等。
 
膈下逐瘀汤
 
组成:灵脂(炒)二钱,当归三钱三,川芎二钱,桃仁(研泥)三钱,丹皮二钱,赤芍二钱,乌药二钱,元胡一钱,甘草三钱,香附一钱半,红花三钱,枳壳一钱半。
 
膈下逐瘀汤用于祛除中焦肝系、胃系的瘀血,具有活血逐瘀、破癥消结之功效。主治积聚痞块,痛不移处,卧则腹坠,以及泄泻由瘀血所致者。
 
少腹逐瘀汤
 
组成:炒小茴香七粒,炒干姜二分,延胡索一钱,炒没药一钱,当归三钱,川芎一钱,官桂一钱,赤芍二钱,生蒲黄三钱,炒五灵脂二钱。
 
少腹逐瘀汤用于祛除下焦衍系、溲系的瘀血,具有活血祛瘀、温经止痛的功效。主治少腹寒凝血瘀证,诸如少腹瘀血积块,或经期腰酸,小腹胀,或月经一月见三五次,接连不断,断而又来,其色或紫或黑,或有瘀块,或崩漏兼少腹疼痛,或粉红兼白带者,或瘀血阻滞,久不受孕等证。
 
身痛逐瘀汤
 
组成:秦艽一钱,川芎二钱,桃仁三钱,红花三钱,甘草二钱,羌活一钱,没药二钱,当归三钱,炒灵脂二钱,香附一钱,牛膝三钱,地龙去土二钱。
 
身痛逐瘀汤用于祛除周身神经及血管、髓系的瘀血,具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效。主治痹症有瘀血者,症见周身疼痛等。
 
补阳还五汤
 
组成:生黄芪四两,归尾二钱,赤芍一钱半,川芎一钱,红花一钱,桃仁一钱,地龙一钱。
 
补阳还五汤益气活血通络,全方以补气为主,兼以活血。主治中风之气虚血瘀证,证见半身不遂,口眼歪斜,语言謇涩,口角流涎,小便频数或遗尿失禁,舌暗淡,苔白,脉缓无力。临床常用于治疗脑血管意外后遗症、小儿麻痹后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或单侧上肢或下肢痿软等属气虚血瘀证者。
 
用治不寐
 
辨证分型及加减要点
 
阳不入于阴,是为不寐。瘀血作祟,阻碍阳入于阴的通道,神失所养,发为不寐;抑或旧血不去,新血不生,血少无以舍魂,导致不寐。血府逐瘀汤气血同治,气机得开,瘀血得祛,新血始生,故神得养而寐安。王清任云:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”需要注意的是,应用此方时必须有瘀血见证,若有其他兼证,则当随证加减。
 
兼有心肝阳亢,热扰心神者:郁怒焦虑,气郁化火,耗伤阴血,阴不制阳而成。辨证要点在于头目眩晕、胀痛,头重脚轻,腰膝酸软,舌红少津,脉弦或弦细数。治法核心在于平肝潜阳、滋阴清火,宜加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、磁石等,以镇惊安神定志。
 
兼有阴虚火旺者:往往病程较长,其临床主要特征为五心烦热、颧红、潮热盗汗、口燥咽干、眩晕、耳鸣、舌红少苔、脉细数等。临床上宜加玄参、生地、麦冬、百合以增强滋阴清热之力。
 
兼有湿热蕴阻者:湿为重浊黏滞之邪,往往起病缓慢,缠绵难愈;湿邪阻滞气机,清阳不升,在上则头重如裹,昏蒙眩晕,在中则胸脘痞闷,胃纳不香,口干苦,黄疸等;与热邪相合,湿热交困则发热,午后尤甚。热因湿阻而难解,湿受热蒸而使阳气更伤,阳气损伤,气化不利,易出现水湿浊秽的病症,如大便黏腻不爽,小便浑浊,妇女带下稠浊,舌苔垢腻等。辨证要点在于午后热高,身重疲乏,胸脘痞满,大便黏腻不爽,小便黄赤。宜加三仁汤,以达到清热利湿、分消上下之势。
 
兼有心阴不足,肝气失和者:多见于女性,心阴不足,心失所养,则精神恍惚,睡眠不安,心中烦乱;肝气失和,疏泄失常,则悲伤欲哭,不能自主,或言行妄为。临床以精神恍惚,悲伤欲哭为辨证要点。可合用甘麦大枣汤以养心安神调肝。
 
兼有中气不足者:常见面色黄而少华,唇淡或黯,食欲不振,食后腹胀,眩晕,声低,气短,倦怠乏力,便溏。若兼见胃痛则痛而喜按,舌嫩苔厚,脉虚等。亦可见上腹胀。宜合补中益气汤以补中益气,升阳举陷。
 
肝气不疏较甚者:常伴月经不调、痛经、经闭、崩漏、抑郁症等,症见头晕目眩、身困乏力、呕吐、失眠多梦、易怒、食欲差、胸胁胀痛等症。对于这类气机瘀滞不畅者,宜加香附、郁金,以加强疏肝开郁之力。
 
肝火炽盛者:肝气郁而化火,肝火上炎上扰清窍则头晕胀痛;肝开窍于目,火性炎上则面红目赤肿痛;胆附于肝入耳,肝热移胆则耳鸣,肝火内扰,肝失条达,心神不宁则急躁易怒,心烦不眠或多梦;肝火郁于肝络则胁肋灼热疼痛;热盛伤津则口苦口干,便秘,尿短黄;肝火灼伤脉络,血热妄行则衄血吐血,经行量多,经期提前。本证为肝之实热证,故舌红苔黄、脉弦数。治疗宜加川楝子、香附,以增强疏肝理气、清泻郁火之力。本证需与肝阳上亢辨别。
 
验案类举
 
案一 杨某,女,51岁,2006年8月9日初诊。主诉:寐差反复发作3年余。患者近四五年来心情不舒,三年前检查出子宫肌瘤,近一年多来面部褐色色素斑满布。寐差,入睡困难,睡后易醒,醒后难以再入睡。乏力,心悸,胸口闷,饮水后易泛酸,口干,目糊,眼屎多,大便软但不畅。无腰酸,纳可。舌偏紫,脉沉。诊断为不寐(气滞血瘀型),治以疏肝调血、活血祛瘀。处方:柴胡9g,赤芍9g,枳壳9g,甘草3g,当归30g,生地12g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,怀牛膝9g,桔梗6g,桑叶30g,茯苓30g。7剂,水煎服。8月16日二诊:药后面部色素斑已大大减轻,大便畅通,心悸、口干大减,精神振作,胸口闷大减,仍有泛酸,目糊,眼屎已无,舌偏红,脉沉。上方加白术9g,7剂。8月23日三诊:面部色素斑进一步减退,近2日大便不畅,余症均除。守二诊方,改桃仁12g、生地20g,加僵蚕9g,7剂。8月30日四诊:面部色素斑进一步减退,大便不成形,仍欠畅,余症均除。舌紫苔薄白,脉沉。守初诊方,加生白术30g、僵蚕9g,7剂。9月6日五诊:大便已成形,仍不畅,昨晨起口黏有痰,余症均除。舌紫苔薄,脉沉。守初诊方,加制半复9g、川朴9g、苏梗9g,7剂。9月14日六诊:诸症均安。舌淡红,苔薄,脉沉细。守五诊方,加桑白皮15g,改川芎6g,7剂。(邢斌《半日临证半日读书》,中国中医药出版社,2018年)
 
按 肝郁日久,气滞不行,进而导致血运不畅,瘀血内生,百病始由。患者面部黄褐斑满布、心悸、失眠、舌偏紫等脉证,皆由瘀血而来。血府逐瘀汤切中病机,祛瘀血,生新血,行气血。患者面部黄褐斑、失眠、心悸等症状均不断减轻。患者大便软而不畅,实与其气血不畅、痰湿内生有关。最后用半夏厚朴汤加减,取制半夏、川朴、苏梗行气化痰,药中病机,故使排便畅通。
 
案二 苏某某,男,42岁,2002年1月8日初诊。主诉:失眠2年余。患者失眠一症因工作压力大、精神紧张引起,外院诊断为抑郁证,多方延治,症状未见好转,每于情志不遂时加甚。刻下每晚上床后入睡困难,甚则彻夜难眠,易醒,醒后难以续睡,每晚睡眠不足2小时,且噩梦纷纭。伴有心悸、耳鸣,抑郁寡欢,烦躁易怒,胆怯易惊,纳差,饭后饱胀,便秘,性欲低下。面色晦暗,舌质暗淡红,苔薄白,脉细涩。诊断:不寐(气滞血瘀型),治以疏肝调血、活血祛瘀、养血安神。方用血府逐瘀汤加减:桃仁12g,红花9g,川芎15g,当归15g,赤芍15g,生地15g,柴胡9g,桔梗9g,枳壳9g,牛膝15g,甘草8g,龟板15g(先煎),黄连3g。每日1剂,水煎服。嘱停服余药。1月15日二诊:上方服用7剂后,1小时内即能入睡,醒后易续睡,每晚可睡3~4小时,已无噩梦,抑郁烦躁不明显,仍胆怯,纳可便软,自觉工作效率大增,舌脉同前。药已中病,原方再进7剂。1月22日三诊:半小时即能入睡,醒后易续睡,每晚可睡5~6小时,已无噩梦,抑郁烦躁消失,尚余少许胆怯,已经恢复正常工作,纳佳便软,性欲同前,面色、舌脉好转。原方去生地,加石菖蒲9g,7剂。1月29日四诊:睡眠完全正常,无胆怯,性欲明显改善,面色已呈红黄,晦暗全消,舌淡红稍暗,脉细。上方去黄连,加女贞子20g,再服7剂巩固疗效后停药观察。3个月后随访,患者反馈睡眠一直正常,未再求助药物,且精力倍于从前,容貌大改。(《颜德馨教授从气血失调辨治失眠的经验》,《中医药学刊》2003年8月第21卷第8期)
 
按 本案患者因情志不遂,肝失疏泄,气机郁结,肝不舍魂,而致不寐。气有余便是火,气结不舒,郁久化热,火扰心神,加重失眠。气滞日久,血运不畅,则血停凝瘀;郁火灼络,煎熬液血,均可导致经络瘀痹;心神失养,睡眠愈发不安。颜德馨据此提出“气血失调”理论,提出以“衡法”——调和气血为大法,分阶段动态辨证论治失眠的观点。根据临床表现,颜德馨教授将失眠分为肝郁气结、气郁化火、气滞血瘀、气血两虚4型,也即4个不同的阶段。治疗可谨守各阶段病机,进行针对性的治疗。(本期主讲者:浙江中医药大学教授张光霁)

上一篇:治脾胃安五脏 健脾化痰升阳法治冠心病 健脾重剂治肝硬化腹水

下一篇:没有了

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部