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免疫性血小板减少症中医治则治法

免疫性血小板减少症(ITP)是儿童常见的出血性疾病,以皮肤、黏膜出血,骨髓细胞学检查显示巨核细胞增多或正常,伴巨核细胞成熟障碍为临床主要特征的疾病,曾被称为“特发性血小板减少性紫癜”。部分患儿因激素治疗不规范或不耐受、免疫低下而反复感染等因素导致病情迁延不愈。若病程大于12个月,即可诊断为慢性免疫性血小板减少症(CITP)。研究报道显示,有5%~10%的ITP患儿可发展为慢性或难治性ITP;亦有研究显示,约20%的ITP患儿可进展为CITP。CITP患儿可见多部位反复出血,迁延不愈,部分患儿病程可达数年,严重影响患儿健康。目前一线治疗药物以糖皮质激素及静脉注射丙种球蛋白为主,但部分患儿病情易反复且出现多种不良反应如糖尿病、高血压病、骨质疏松症、骨坏死、肾上腺皮质功能亢进等。
 
CITP可归属于中医学“紫癜”“血证”“葡萄疫”等范畴,中医药治疗本病有一定的独特优势。本病病因主要为外感与内伤,病机多与热、瘀、虚有关,治疗多以清热解毒、滋阴降火、活血化瘀、补气摄血等为主。国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师丁樱认为,CITP总属本虚标实之病,病机关键为气血不和、脉络不宁,提出以养血安络法为基本治法,验之临床常收获良效。现将丁樱治疗儿童CITP经验总结如下,以飨同道。
 
病因病机 气血不和脉络不宁
 
CITP病位主要在血脉,与心、肝、脾、肾四脏密切相关,病机总属本虚标实,以气血不和为本,以脉络不宁为标。患儿病程绵延,久病不愈,除先天禀赋不足外,多因反复外感、“诸药乱投”导致风邪、毒热藏伏体内,即伏风、伏毒潜伏机体,待机而发,病久则耗伤气阴,气损及阳,以致气血、津液运行输布失常,造成瘀血、寒湿内生,阻于血脉,使机体气血不和、脉络不宁,发为紫癜,临床表现为多部位反复出血。
 
CITP多感邪而发,风热之邪未解入里,或在治疗过程中服用大辛大热之品,日久必阴虚火旺。热毒内伏,或内生之郁热深伏于内,而为“伏毒”。伏毒难清,常药不可达,每逢四时不正之气,可引动体内伏毒、伏风,内外合病,则气血不和,郁而化热,热毒内炽,灼伤脉络,迫血妄行,导致皮肤、黏膜出血等症状。紫癜日久可耗伤气血,致脏腑阴血亏虚,阴虚火旺,虚火灼络,脉络不宁,血溢脉外,或伏毒灼炼阴液,伏风引动肝火而灼伤阴血,致血行不畅,瘀滞脉内,或溢于脉外,渗于皮下,表现为出血、瘀血迁延不愈。研究显示,CITP患儿体内血小板相关性抗体长期存在,难以清除,导致血小板破坏增多、数量减少而出现各种出血症状。此外,CITP患儿常需长时间服用激素或免疫抑制剂,中医学认为激素多属纯阳辛热之品,长期服用易耗伤正气,出现明显的正气不足之象,即“壮火食气”。气为血之帅,气虚则行血无力而成瘀;气能行津,气虚则津液无以正常输布,停聚体内,致寒湿内生,或气损及阳,阳虚则寒湿不化;正气不足,难以清除内生之邪,伏毒、伏风、瘀血、寒湿阻于血脉,则气血不和、脉络不宁,使机体多部位反复出血,病情迁延不愈。《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”正气耗伤亦可导致患儿反复外感,诱发紫癜;长期服用激素则易耗伤阴血,出现阴虚内热之象,久则阴损及阳,阴阳俱损,造成久治不效。
 
治则治法 养血安络调和气血
 
CITP多由ITP急性期迁延不愈转化而来,此时正虚已无力驱邪外出,邪正交争,随着病程的进展,邪气加剧,损耗气阴,甚则耗伤脾肾阳气。丁樱认为,CITP具有气血不足、风毒留伏、邪瘀阻络的临证特点,总以气血不和为本,脉络不宁为标,提出养血安络法以标本兼治。尽管瘀去可使血脉畅通,邪有出路,但不可单纯见瘀化瘀,以致损伤正气,应以养血为本、安络为标。养血则血荣气顺,《张氏医通》谓:“盖气与血,两相维附,气不得血,则散而无统。”安络则脉络安宁,气血调和,使毒邪易去,出血易止,诸症皆消。临证常根据气虚、阴虚、血瘀之侧重,主要以益气生血、健运脾胃,养阴补血、滋养肝肾,活血养血、祛瘀生新等法养血;根据伏毒、伏风、寒湿之侧重,主要以清热宁血、祛风柔肝、散寒温络等法安络。
 
养血以治本
 
CITP病位在血脉,血虚是其基本特征,同时临证应根据气虚、阴虚、血瘀之侧重进行辨治。偏气虚者,临床多表现为皮肤、黏膜瘀斑瘀点反复出现,颜色较淡,面色萎黄,神疲乏力,气短懒言,食少纳呆,舌质淡,苔薄,脉细弱。治疗应以益气生血、健运脾胃为主。脾胃为后天之本、气血化生之源,脾胃健运则气血化生有源,正气充足。正气充足,一则有助于驱邪外出,二则可防止外邪入侵导致的病情反复。此外,脾胃为气机升降的枢纽,脾胃健运则五脏六腑、四肢百骸及经络血脉的气机通畅,使邪无所遁,血络自安。丁樱临证常以归脾汤为基础方加减,此方中黄芪用量宜大,患儿体重25kg以上可用到30~45g且宜生用,蜜炙黄芪易上火生热且补气作用较弱,只有黄芪量大才能达到益气以生血、固摄之目的,使之阳生阴长,气旺血足,阴阳调和,血液循行如常。若患儿大便稀、舌苔厚,加苍术、炒薏苡仁运脾化湿;汗出较多、反复易感者,加防风、瘪桃干固表止汗。
 
偏阴虚者患儿皮肤瘀斑瘀点颜色偏红,形体消瘦,面色无华,多伴心烦、手足心热、口干燥舌、颜面部痤疮等,舌红少津,脉细数。治疗以养阴补血、滋养肝肾为主。基于精血同源理论,精化血、血生精,疏肝理气则精血畅行,滋补肝肾则营血充实,补肾填精则化血有源,精有所充则血有所生,患儿精血旺盛则血液功能正常,维持其正常血小板数量及质量。临证常以左归丸为基础方加减,此证型一般疗程较长,短则半月起效,血小板逐渐上升,慢则1~3月见效,但是在服中药期间血小板多处于稳定状态,不会下降、减少,且丁樱常喜在此方中加入旱莲草10~15g以补益肝肾、清热凉血止血,寓意补中有清。若患儿大便干结、苔少,加天花粉、瓜蒌仁增液润肠;心烦、夜寐不安者,加百合、酸枣仁养心安神。
 
偏血瘀者患儿常双下肢及躯干部出血症状反复发作,以出血点呈青紫色或瘀斑、瘀青多见,伴有面色偏暗,肌肤甲错,口唇爪甲紫暗,舌质淡红或紫暗,舌体或舌下多有瘀斑或瘀点,脉细涩。治疗以活血养血、祛瘀生新为主。CITP虽为出血性疾病,但瘀阻血脉常贯穿疾病始终,即唐容川《血证论·吐血》所谓“离经之血则为瘀”,瘀血不去则血脉不通,气机不畅,新血难生,故祛瘀生新是治疗本病的圆机活法。临证常根据气虚或阴虚的辨证,在归脾汤或左归丸的基础上适当加入鸡血藤、丹参、三七、藕节炭、仙鹤草以活血养血化瘀,较单纯应用益气补血药可明显提升患儿血小板的数量。丁樱认为CITP病机及临床特点以“虚”居多,然虚中常兼夹瘀血为患,故活血化瘀是提高本病治疗效果的关键。鸡血藤可“去瘀血,生新血”,TIP属于出血性疾病,其病机与脉络损伤密切相关。然脉络细小,非草木金石之品可达,藤类药物不仅可深入脉络直达病所,还可祛除脉络伏邪。鸡血藤具有“流利经脉”之功,对于皮肤瘀斑瘀点等以“络脉”为主的疾病,鸡血藤可起到活血通络化斑之效;丹参可活血祛瘀、清心凉血,除血中毒热;清代黄宫绣《本草求真》中有言“三七气味苦温,能于血分化其血瘀,试以诸血之中入以三七,则血旋化为水矣,此非红花紫草类也”,说明其活血力强,作用机制不同于红花、紫草,为止血之圣药,“能治一切血症”,但临床用之宜从小量用起,三七粉一般1~3g;藕节炒炭后烧灰存性,涩性增强,具有收敛止血的功效;仙鹤草收敛止血,亦可补虚,临床用之宜大量15~30g,丁樱常言临床尽可大胆用之。研究发现,当归、丹参、鸡血藤、三七等活血药可明显升高小鼠脾脏膜分子蛋白,促进ITP模型小鼠脾脏淋巴细胞的凋亡,同时抑制抗血小板抗体的生成,减少血小板的破坏。
 
安络以治标
 
CITP缠绵不愈,脉络不宁是重要因素,临证可根据伏毒、伏风、寒凝之侧重,分别以清热宁血、祛风柔肝、散寒温络等法治疗。伏毒是导致CITP反复发作的重要因素,丁樱临证发现,CITP患儿多伴有咽部充血,喉核肿大或咽部不适,或牙龈、鼻腔内出血,大便带鲜血或黑便,舌红或绛,脉数。此皆为内伏邪毒的外在表现,内伏血分之热毒而成伏毒,潜藏于体内,致使病情久延不愈而成难治之证。治疗应以清血中伏毒为要,唯内伏之热毒清除,方能使脏腑气血安宁,使血小板破坏减少,血小板数量提高。临证常选用清热解毒之重楼、板蓝根,清热凉血化瘀之牡丹皮,滋阴凉血之地骨皮、玄参,清热解毒凉血之贯众,去上焦诸热之连翘等,以清除体内伏毒。其中,丁樱尤喜用重楼,认为其清热利咽、祛除伏毒、畅通经络之效甚佳,具有抗感染、免疫调节及诱导血小板聚集和体内止血等功效,临证使用不可或缺。
 
CITP多在春冬季节发病,常由风邪引发,亦符合风邪致病的特点。风为百病之长,善行而数变,易袭阳位,喜犯表位。《医法圆通》载:“按发斑一证,有由外入而致者,有由内出而致者。由外入而致者,由外感一切不正之气,伏于阳明,阳明主肌肉,邪气遏郁,热毒愈旺,忽然发泄,轻则疹痒,重则斑点……此为外感,阳证发斑是也。”风邪侵袭肌表,未解而藏伏于血脉,日久则难以清散,易郁而引动肝火,灼伤血络,发为紫癜。临床常表现为瘀点瘀斑突然出现,颜色或紫或红,见于胸背、颜面或四肢末端,部位不定,可伴有急躁易怒、情志不畅等。治疗应以祛风柔肝为要,肝为刚脏,体阴而用阳,肝旺则生风,治当以柔肝药养之,使其收敛宁谧,则肝火可熄、风邪可祛、脉络可宁。临证常选用善走皮腠、凉散风热之蝉蜕、僵蚕,通络定惊之地龙,疏肝之柴胡,柔肝之白芍,滋补肝血之女贞子,疏肝郁、散风邪之薄荷等,以祛风柔肝。
 
阳虚寒湿患儿多由气损及阳或阴损及阳所致,临床表现为双下肢及躯干部出血症状反复发作,瘀斑瘀点颜色暗淡,可伴反复鼻衄,出血不易止,血色淡红,面色㿠白,形寒肢冷,大便多稀溏,舌质淡,舌苔白或厚腻,舌体胖大边有齿痕,脉沉细弱;少数患儿由于病程迁延不愈,阳气日耗而亏虚,血脉失去温煦,精血难以化生,尤以肾阳亏虚表现明显。治疗应以散寒补肾、温络除湿为主。临证多选用温中止血之炮姜,补肾除湿之巴戟天,补肾阳祛风湿之淫羊藿,补火助阳散寒之黑附片,温通经络、祛风除湿之肉桂等散寒温络之品。(郑海涛 李向峰  河南中医药大学第一附属医院)

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