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中医霍乱论治 辟秽苏阳

霍乱属疫病的一种,是以临床特征命名的疾病。霍,据飞声而拟,指发病急骤、迅速;乱,则言病情严重。现代医学的霍乱指霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,属于中医学霍乱范畴。其他如急性胃肠炎、细菌性食物中毒和Eltor弧菌引起的副霍乱等亦可从中医霍乱论治。
 
叶天士系临证大家,于传染病一道,学验丰备,就霍乱之治法方药亦有医案数则。搜罗叶天士医案,言及霍乱之案共6则(《未刻本叶氏医案》1则、《眉寿堂方案选存》2则、《临证指南医案》3则)。概而言之,叶天士于霍乱有两大治法,即病中辟秽苏阳、病后和中补虚。
 
辟秽苏阳
 
中医认为霍乱系由饮食不洁、感受秽浊邪气,致突然剧烈泄泻,继则呕吐,呈挥霍撩乱之势的烈性传染病。《灵枢·五乱》载:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干……乱于肠胃,则为霍乱……”清浊相干则乱,其病位在中焦,此霍乱也。秽浊邪气犯于中焦,脾胃受损,气机失调,为该病成因。《临证指南医案·肿胀》载“深秋霍乱转筋,必有暴冷伤及脾胃”,《眉寿堂方案选存·疟疾》云“足太阴之阳不主旋转运通,有以霍乱而起”,皆直言脾胃为病之关键。
 
霍乱,内外合邪所致也。恣食饮冷,戕害脾胃,或素体本虚,中焦不足,脾胃亏虚,内因也;感触秽浊邪气,趁虚而入,此外因也。雷少逸《时病论·夏伤于暑大意·霍乱》谓:“霍乱之证,在夏秋为多,得之于风、寒、暑、热,饮食生冷之邪,杂糅交病于中,正不能堪,一任邪之挥霍扰乱,故令三焦混淆,清浊相干,乱于肠胃也。”
 
霍乱因机得明,则治法可知。《眉寿堂方案选存·寒病》载:“冷气吸入,即是寒中太阴,与霍乱互参,正气散、冷香引饮,辟秽苏阳即效。”由此及彼,参看叶案,而知辟秽苏阳为霍乱治法之一。叶天士运用辟秽苏阳治法时,常运用藿香正气散、冷香饮子、治中汤等方加减化裁,所采成方多师于宋,以香药为主而组方。多采用草果、砂仁、厚朴、陈皮、木瓜、半夏、茯苓等药。此法及方药多用于霍乱吐泻期,此阶段症状明显,邪气尚盛。
 
医案一
 
《临证指南医案·肿胀》载:“邹三九,深秋霍乱转筋,必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条,河间皆谓热,亦属偏见。愈泻愈胀,岂是实症?夫酒客之湿,皆脾胃阳微不运,致湿邪凝聚,气壅成胀。见胀满彻投攻下,不究致病之因,故曰难调之症。生白术、草果、熟附子、浓朴、广皮、茯苓。”
 
按病属霍乱,因暴冷伤及脾胃所致,辨证属寒湿困脾证。《素问·至真要大论》病机十九条云“诸胀腹大,皆属于热”,刘河间亦有因热至肿胀之论,叶天士论上述之偏,而明指“愈泻愈胀,岂是实症”。脾胃阳微,感染秽浊,致湿邪凝聚,气壅成胀,此因虚所致。立法遵霍乱大旨辟秽苏阳,然此因于暴冷,苏阳亦兼温阳,生白术、熟附子温补脾胃,草果、浓朴、广皮、茯苓辟秽驱浊。脾阳得运,则霍乱得愈。
 
和中补虚
 
霍乱为病,剧烈吐泻,耗伤阳气、阴津,戕害脾胃,重视“胃气”恢复,是霍乱病后的调养原则。叶天士在脾胃学说发展过程中起到了承前启后、继往开来的重要作用,其脾胃异治、胃阴理论、胃阳理论及脾胃用药等均具有鲜明的学术特色,在霍乱病治疗中亦有所体现。霍乱病后脾胃损伤,叶氏于霍乱病后多采用和中补虚之法,《未刻本叶氏医案》载“霍乱后中气未和,大便如溏如结,苦药不宜”,调和中气,以甘温之药为用,而苦药败胃,故不可施用。《临证指南医案·虚劳》云“胃口得苦伤残”,脾胃本伤,故苦药为霍乱病后之禁忌。脾胃莫详东垣,叶天士对李东垣之《脾胃论》推崇备至,谓“夫脾胃为病,最详东垣”“历举益气法,无出东垣范围”等。叶天士对霍乱治以和中补虚法,亦多师法东垣甘温益气等法,选方异功散等,采用人参、谷芽、木瓜、茯苓、煨姜、砂仁、陈皮、麦冬等药。叶氏霍乱案虽未言及,然观其他脾胃治法,和中补虚当据脾胃、阴阳之异,各有侧重。
 
医案二
 
《临证指南医案·泄泻》载:“王,霍乱后,痛泻已缓,心中空洞,肢节痿弱。此阳明脉虚,内风闪烁,盖虚象也。异功去参术。加乌梅、木瓜、白芍。”
 
按霍乱病后,中气虚羸,症见心中空洞、肢节痿弱,可知土虚木乘、肝胃同病。叶天士云“胃土久伤,肝木愈横”(《临证指南医案·胃脘痛》)、“肝风鸱张,胃气必虚”(《临证指南医案·吐血》),此亦是也,阳明脉虚,内风闪烁。法当肝胃同治,柔肝熄风,和胃补虚。茯苓、陈皮、甘草通胃阳、补胃气,乌梅、木瓜、白芍柔肝阴、熄肝风。
 
霍乱临床表现分为三期:吐泻期、虚脱期和恢复期。叶天士于虚脱期虽未有明言,然亦可参考其脱证医案施治。在《临证指南医案·脱》中,叶天士门人华岫云按语云“痧胀、干霍乱、痞胀、痉厥、脏腑窒塞之类,是内闭外脱也”,据脱证亡阴、亡阳的不同,各施其法,摄阳补虚,参附汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等加减;摄阴补虚,炙甘草汤、生脉饮等加减;阴阳并亡,则以叶氏两摄阴阳方,即参附汤加五味子,或地黄饮子。(姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室)

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