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基于中气升降论探讨痞满的治疗

痞满是一种以脘腹满闷不舒为主症的病证,主要症状表现为自觉脘腹胀满,按之柔软,触之无形,压之无痛。现代医学中的功能性消化不良、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胃下垂等疾病均可纳入“痞满”范畴。中医学发展史上最早并无“痞满”这一病名,其名源于《黄帝内经》,称“否”“满”“否满”等。《素问·五常政大论》载:“备化之纪,气协天休……其气平,其性顺……其病否。”《素问·异法方宜论》言:“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》载:“阳明之复……甚则心痛、否满。”[1]张仲景在《伤寒论》中明确了“痞”的概念:“但满而不痛者,此为痞。”直至明·张景岳《景岳全书》立“痞满”专篇,后世医家相继将“痞满”作为统一的病名[2]。《素问·五常政大论》论述了痞满病位在中焦,病因多责之于肝郁、脾虚,并与湿邪相关。《伤寒论》言:“心下痞按之濡,其脉关上浮。”指出痞满病位在心下胃脘,与误下损伤中阳有关。《诸病源候论》曰:“否者,塞也,言腑脏否塞不宣通也。”提出痞满由荣卫失和、风邪乘虚而入,血气壅滞所致。金元四家对于痞满的病因各有论述,刘完素主张痞满主因湿邪过盛,寒热互结或表热入里;张从正认为痞满多由外邪客胃引起;李杲强调误用下法,脾胃内伤;朱丹溪则认为外邪七情伤及脾胃,最终气血不运发为痞满[3]。综上,本病病在中焦,核心病机为气机升降失常,脾胃升清降浊功能紊乱,中焦邪气壅滞,临床应用中气升降论治疗该病具有良好疗效。

基于中气升降论探讨痞满的治疗
 
1 中气升降论理论源流
中气升降思想源于《周易》河图,阴阳二气围绕“中宫”运动,二气交合,万物化生[4]。《黄帝内经》中的“阴阳”“五行”“气机升降”“藏象”等学说为此理论奠定了基础。《素问·经脉别论》对饮食入胃后转化为精气过程的描述点明了“脾胃为气血生化之源”,中焦健运则气血充足。《灵枢·口问》首见“中气”一词:“中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣。”张仲景“保中气”的思想在其著作中亦有体现。《伤寒论》立方常用生姜、大枣、甘草以护中,六经论治始终不忘中焦脾胃,或固护,或兼治,更有桂枝汤药后啜热稀粥以达调理的目的。《金匮要略》亦言明“四季脾旺不受邪”。至金元时期,张从正、李杲等医家将《黄帝内经》中有关阴阳、升降的条文加以发挥,提出中气升降理论,指出中焦脾胃在气机升降中的重要作用,其中《脾胃论》提出了脾胃为元气之本、气机升降之枢纽的思想。到了明清时期,中气升降理论得到了全面发挥[5]。清·黄元御结合太极河洛之理与《黄帝内经》脾胃升降思想[6],在其著作《四圣心源》中具体介绍了一身之气的运动方式:“中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”“祖气之内,含抱阴阳……降于下,则为肾。”“枢轴运动,清气左旋……降而化水。”“而清气之左升……权在己土;浊阴之右降……权在戊土。戊己升降,全凭中气。”彭子益指出“中气如轴……轮不升降而已”。人身之气的运动如同车轮转动,中气的升降如同车轴,另外四脏的气机运动就像车轮,人体的正常生理靠的便是中土之气运转正常,带动全身之气正常升降,若车轴运转不灵,则车轮不转,气机壅滞,发生病理改变。自此中气升降理论逐步趋于完善[7]。
 
2 中气升降论与痞满病因病机的关系
中气主要指脾胃之气,中气的升降即指中焦脾胃之气的升降。脾升则心、肝升,胃降则肺、肾降[8]。《素问·刺禁论》云“肝生于左,肺藏于右”,指出自左而升的肝脾之气主升发,自右而降的肺胃之气主敛藏。脾气升清,胃气降浊,一升一降,在人体气机运动中起枢纽作用。黄元御提出中气自左宣发为肝木,后渐转为心火,自右肃降为肺金,后渐转为肾水[9]。现代医家对痞满的病机亦多有探讨,李廷荃教授认为痞满发病之本为脾胃阳虚,病机关键为胃失和降、胃气上逆[10]。还有医家提出食积、湿浊、气郁损伤脾胃,使中焦气机升降失调,胃气壅滞,发为痞满[11]。由此可见,中气斡旋有力,则气周流于全身,若中土虚衰、中焦气机壅滞或肝气郁滞、克制中土,则中土斡旋无力,气机痞塞,发为痞满,出现脘腹满闷、压之不痛等症状。此病病在气,并非有形实邪,故按之柔软,触之无形。
 
3 中气升降论指导痞满治疗
3.1 健脾疏肝,升清降浊,复气机升降
随着社会经济的发展,工作压力的加大,人们饮食不节的情况逐渐增加,导致脾胃受损,中焦渐虚,气机不转,郁滞于内,而见脘腹胀满。肝郁重者,可兼见胁肋胀痛、嗳气、口干口苦、心烦易怒等症;脾虚重者,可见纳呆食少、食后脘胀、便溏等症;中焦不运易生湿困脾,则出现恶心呕吐、大便黏腻、苔腻、脉滑等症状;久病不愈,气滞湿阻易化瘀为患,出现刺痛、舌质紫暗,甚至伴有瘀点等。《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和。”笔者恩师基于中气升降理论,认为治疗痞满当健脾升清、和胃降浊,以复气机升降,临床常用柴胡疏肝散、半夏泻心汤随症加减治疗。
 
3.2 常用方剂
(1)柴胡疏肝散
柴胡疏肝散原方出自《景岳全书》,方中柴胡性升散,可疏肝解郁,《黄元御药解》提出柴胡“既降少阳之逆,亦升厥阴之陷”;芍药酸寒入肝,敛疏泄、清风燥,与柴胡合用可复气机升降;血中气药川芎可散滞气、破瘀血,《玉楸药解》记载香附入肝、脾二经,有开郁止痛之功,可治肝家诸证,川芎、香附合用可助肝气运转;陈皮、枳壳理气行滞。研究发现,柴胡疏肝散可缓解痞满、嗳气等症状,作用机制可能与方中有效成分有活血、杀菌及提高机体免疫力的作用有关[12]。
 
(2)半夏泻心汤
半夏泻心汤出自《伤寒论》,治疗心下痞,但满而不痛。半夏辛燥入胃,降逆消痞;干姜性热,有燥湿温中之功,可复中焦阳气;《长沙药解》载黄芩归肝、胆经,黄元御言其可除少阳痞热,退厥阴郁蒸;黄连味苦、性寒,可清心除烦,与黄芩合用,以苦寒之性泄热开痞,同时制约全方辛温之力。四者相配,辛开苦降,可复中焦升清降浊之职。人参味甘,可补五脏,益中焦斡旋之力,能除太阴腹满而痛;甘草培土健中,益气复脉;大枣甘平,补中益气。人参、大枣、甘草合用,补中焦,调诸药。党参功效与人参相近,故现代临床常用党参代替人参。研究发现,半夏泻心汤可促进胃酸分泌,提高胃蛋白酶活性,改善肠道微生态[13]。
 
3.3 随证用药变化
患者不同的生活饮食习惯和体质差异会导致兼夹症状的不同。热象不显或虚寒较重者,黄芩、黄连酌情减量甚至不用;气虚较重者,去川芎、枳壳等,优先健脾补气;伴有纳食不香或纳后腹胀者,可加炒麦芽开胃气、下宿食,或加木香以醒脾理气消胀,或砂仁降胃阴、升脾阳、调理中焦;伴血瘀者,则加丹参行血破瘀;伴有疼痛者,加失笑散或以丹参、木香、砂仁相配以理气血、止疼痛。
 
4 病案举隅
患者,女,35岁,2020年7月10日初诊。主诉:胃脘部间断胀闷不适10 d, 加重2 d。患者10 d前因工作不顺,情绪低落,生闷气后出现胃脘部满闷不适感,间断发作,每遇情绪不佳或饭后发作明显,未予重视;2 d前外出聚餐,进食较多后胃脘满闷症状加重,伴胁肋胀满,偶伴胃脘部胀痛,时有胸闷,无胸痛,无后背疼痛,无口干,晨起口苦,偶有反酸,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,食欲可,纳寐可,二便调。患者平日工作压力较大,思虑较重。末次月经7月2日,平素月经规律,痛经,以小腹胀痛为主。舌质红,舌边有点刺,苔薄黄,脉沉弦。辅助检查:心电图无明显异常。胃镜示:慢性胃炎伴糜烂,胆汁反流,胃息肉。病理待回报。西医诊断:慢性胃炎。中医诊断:痞满,肝郁脾虚证。治以疏肝健脾,理气消痞。予柴胡疏肝散加减治疗。处方:北柴胡、炒麦芽各15 g, 当归、醋延胡索、佛手、醋没药、炙甘草、木香、砂仁(后下)各10 g, 白芍、丹参各20 g, 蒲黄8 g(包煎),生姜3片,7剂。每日1剂,水煎,早晚饭后温服。2020年7月17日二诊:患者胃脘胀满感减轻,饭后明显,偶有胁肋胀满,脘腹部无疼痛,胸闷好转,无口干,晨起口苦,偶有反酸,纳寐可,二便调,舌质红,舌尖少许点刺,苔薄黄,脉沉弦。胃镜病理回报:(胃窦)轻-中度慢性萎缩性胃炎,轻-中度肠化,轻度不典型增生,黏膜充血,水肿,幽门螺杆菌(-),胃黏膜活检(-),阿利新蓝染色(+),小肠型肠化。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:痞满,肝郁脾虚证。初诊方去蒲黄,加党参片10 g, 白花蛇舌草25 g, 半枝莲15 g, 14剂,煎服法同前。予院内制剂胃转安一号冲剂,每次5 g, 每日3次,饭前半小时温水冲服,连续服用14 d。2020年7月31日三诊:患者服药后诸症减轻,偶有胃脘部胀满感及胁肋胀满,多在进食过多后发作,胸闷消失,无恶心呕吐,无口干口苦,无反酸、胃灼热,纳寐可,二便调,舌淡红,苔白,脉弦弱。予院内制剂胃转安一号冲剂,服法同前,服用14 d。2020年8月14日四诊:患者未诉特殊不适,偶有胃脘部不适发作,多与进食过多或受凉有关。患者有胃息肉、萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生,嘱患者服用胃转安一号冲剂维持治疗3个月,3个月后复查胃镜及病理。3个月后随访,患者诸症已愈,受凉后偶有复发,一般状况良好。择期行内镜下息肉切除治疗及病理复查。
 
按语:该患者平素压力较大,思虑较重而伤脾,久之中焦渐虚,运化之力欠佳,生气后肝气郁滞,气机不转,肝木克制脾土加重中土负担,饮食不节则食积,壅滞中焦,肝郁、脾虚、食积夹杂致病。中焦气机不转,脾气不升,胃气不降,浊气壅滞于中焦胃脘,症见胃脘部满闷不舒,且情绪波动及进食后加重;肝郁气滞,出现胸闷、胁肋胀满;郁久化火见口苦,舌红伴有点刺;中土虚无力斡旋,精微生化不足,脉现沉象,合并肝郁出现沉弦脉。治疗以健脾疏肝为主要方向。
 
患者初诊时以肝郁脾虚为主,治疗重疏肝健脾,辅以活血化瘀、行气止痛。方中柴胡、佛手、白芍疏肝理气,解郁升阳,复气机升降;木香、砂仁理气醒脾,提升中焦运转之力;延胡索、没药、蒲黄归肝经,长于活血行气止痛;丹参、当归入心、肝二经,补血活血,助行血化瘀止痛之功;炒麦芽消食化积;生姜降逆止呕,泄满开郁,调和脏腑;炙甘草培土健中,调和诸药。二诊时患者症状较前缓解,故去蒲黄加党参,使全方偏向于补虚健脾、活血消瘀;结合患者病理,加白花蛇舌草、半枝莲以行清热解毒之功,此两味药是我院逆转早期萎缩性胃炎伴肠化的常用药物组合。另嘱患者同时服用我院院内制剂胃转安一号,行益气健脾、化瘀行消之功,增强对肠化的疗效。三诊时患者症状基本缓解,病情较稳定,继予胃转安一号维持治疗,以防止病情反复。本案患者病理提示胃窦黏膜萎缩伴肠化及不典型增生,当引起足够重视,并定期复查胃镜及病理,监测胃黏膜变化,控制萎缩、肠化及不典型增生的发展。
 
5 小结
“治病必求于本”,痞满的“本”即中焦不转、气机不畅,治疗时结合中气升降论的思想,理中焦,复气机,应用柴胡疏肝散、半夏泻心汤等方剂治疗痞满疗效良好,同时应随症加减,标本兼顾。
 
来源:中国民间疗法 作者:张睿 李明
天津中医药大学 天津市中医药研究院附属医院

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