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中医药治疗痫证的经验简述

全国名中医王行宽系湖南中医药大学第一附属医院主任医师,擅长心脑病证、脾胃系疾病、急危重症及疑难杂症诊断与治疗,对于慢性疾病及疑难杂症擅长综合治理,多脏调燮。王行宽治疗痫证有自己独到的见解,现将其治疗痫证的经验简述如下。
 
痫证是由先天或后天因素使脏腑功能失调,气机逆乱,元神失控所导致的一种发作性神志异常性疾病,临床表现主要为突然意识丧失,甚则仆倒,不省人事,两目上视,口吐涎沫,强直抽搐,或口中怪叫,移时苏醒,醒后一如常人,又称为“痫病”“羊痫风”等。中医药治疗痫证具有不良反应少、疗效稳定等优势。
 
理论基础
 
《普济方》曰:“脑为髓之海也,头者诸阳之会,上丹产于泥丸,内则百神之所辑,为一身之元首也。”脑为髓海,由精气所化生,内蕴清灵之气,为元神之府。元神之发生,是脑髓阴阳互相摩荡之结果。脑中太极混沌氤氲,生化无穷,为五脏六腑四肢百骸之主宰,五脏六腑之精皆上注于头,与脑中之精互生互化,维系脏腑、肢体、气血、神志等正常功能,所以脑是人体生命活动的根本。脑通过经络、脊髓等与全身密切相联,统筹全身,具有主思维、主感知、主记忆、主运动、主语言以及主五志的功能。脑之功能失常,神机失灵,易发生癫、狂、痫、呆、痴等神志疾病。王清任在《医林改错》一书中记载:“试看痫症,俗名羊羔风,即是元气一时不能上转入脑髓。抽时正是活人死脑袋。活人者,腹中有气,四肢抽搐;死脑袋者,脑髓无气,耳聋、眼天吊如死。”痫证的发生与脑髓、元气失常有关。故王行宽认为,脑为元神之府,具有主思维、感知、运动、语言等功能,痫证的发生与脑密切相关,且病位在脑。
 
病因病机
 
肝肾亏虚,髓海不足,脑中气血逆乱为本。王行宽认为,古人治痫多责之于痰,而忽略了脑病致痫的本质。张锡纯云:“痫风之根伏藏于肾,有时肾中相火暴动,痫风即随之而发。”故王行宽认为,痫证的根本病机是肝肾亏虚,髓海不足,脑中气血逆乱。肝主筋而藏血,血可以濡养脑髓,肝主疏泄,可使清阳之气及所藏之血上行荣养于脑。肾为生髓之官,脑为聚髓之海。脑髓来源于先天肾精,又靠后天肾精的不断充养维持其功能。若肝之疏泄、藏血功能正常,肾中精气充盈,髓生化有源,髓海充足,气血调和,则脑之功能健全,魂有所舍,则表现为思维敏捷,动作灵巧,耳聪目明。反之,肝血、肾精不足,髓海失养,脑中气血逆乱,功能发挥失常,易出现神思恍惚,头晕目眩,健忘失眠,腰膝酸软等症,甚至出现突然昏仆,两目上视,口吐涎沫,强直抽搐等神志异常活动,发为痫证。
 
治法方药
 
缓解期以补肝肾、益精气、调气血为治法王行宽根据肝肾亏虚,髓海不足,脑中气血逆乱为本的病机,缓解期以补肝肾、益精气、调气血为治法,方用六味地黄汤合黄芪四物汤加减。六味地黄汤出自宋代名家钱乙所著的《小儿药证直决》,此方由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓六味药组成,具有滋阴补肾之功效。方中熟地黄性甘、温,归肝、肾经,有补血滋阴、益精填髓的功效,张元素言:“熟地黄补肾,血衰者须用之。”山茱萸性酸、涩、微温,归肝、肾经,有补益肝肾、收敛固涩之功;山药性甘、平,具有补脾养胃、补肾涩精之效;配伍泽泻利湿泄浊,并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泄相火,并制约山茱萸之温涩;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运。此方三补三泻,甘淡利窍,柔润治肾,补泻兼施,滋阴而不助湿,利水而不伤阴,肝脾肾三阴并补,以补其不足以治本,《石室秘录·血治法》曰:“六味丸汤妙在不寒不热,补肾水以滋肝木,肝木得养则血有可藏之经,自然不致外泄。”黄芪四物汤由黄芪、当归、川芎、熟地黄组成,具有补气益血之功效。方中黄芪长于补益脾肺之气,具有生津养血之功,当归、川芎、熟地黄有四物汤之妙,可养血和血以补虚,黄芪、当归同用,可使有形之血生于无形之气。两方合用,滋阴补肾,补气益血,使肾之精气易上行输注于脑。正所谓治病必求于本,故王行宽治痫以补肝肾、益精气、调气血为治法,使脑中精血生化有源,髓海充足,内蕴清灵之气,脑中气血通利则神识清明,血行风灭则肢体如常。
 
发作期以祛风痰、衡动静、醒脑慧神为治法王行宽认为,百病皆由痰作祟,根据痫证风痰内生,元神受扰,脑中太极动静失衡的病机,以祛风痰、衡动静、醒脑慧神为治法,方用羚角钩藤汤合礞石滚痰丸或导痰汤加减。羚角钩藤汤是治疗肝经热盛,热极生风的常用方,方中羚羊角、钩藤有清热平肝、熄风止痉之效;霜桑叶、菊花协助羚羊角、钩藤以清热熄风;白芍、生地黄养阴生津以柔肝;川贝母、鲜竹茹清热化痰;茯神宁心安神;甘草调和诸药。诸药合用,共成平肝熄风,清热止痉之剂。礞石滚痰丸中大黄苦、寒,有荡涤积滞,祛热下行之效;黄芩苦、寒,有清热燥湿之功;礞石甘、咸、平,有坠痰下气,平肝镇惊之功;沉香疏畅气机,为诸药开导,引痰火易于下行。诸药合用,共奏降火逐痰之效。导痰汤具有燥湿化痰,行气开郁之功。方中天南星燥湿化痰、祛风止痉;枳实破气消积、化痰除痞;半夏、橘红燥湿化痰;茯苓利水渗湿;甘草调和诸药。诸药合用,共奏燥湿化痰、行气开郁之功。王行宽认为,风痰内生,从内蒙蔽心神,向外旁窜于四肢,治痰先治气,用行气药搭配豁痰药治疗,气顺则痰自消,再配伍平肝熄风、醒脑开窍之药物,遂清阳出上窍,浊阴走下窍,孔窍通利,风痰之邪得以祛除,脑中内蕴清灵之气,则神识清明,灵动机敏,阴平阳秘,太极动静平衡。
 
标本兼治,随症加减王行宽治疗痫证时,多标本兼治,用六味地黄汤合黄芪四物汤加减以治本,用羚角钩藤汤合礞石滚痰丸或导痰汤加减以治标。临证时,根据患者的不同兼症,随症加减。痰蒙清窍者,加石菖蒲开窍豁痰醒神,天竺黄清热豁痰;肝风夹痰者,加白僵蚕化痰熄风止痉;肝风内动者,加天麻熄风止痉、平抑肝阳;肝阳上亢者,加石决明、珍珠母、白蒺藜平肝潜阳;心肾不交、虚烦失眠者,加柏子仁养心安神,麦冬、丹参清心安神,茯神、五味子、炙远志宁心安神;脾虚湿盛者,加白术健脾益气燥湿。
 
典型医案
 
刘某,男,77岁,2019年8月28日初诊:诉间发突发神识不清2年余。症见:间发突发神识不清,发作时在1小时内可渐渐苏醒,每月发作2~3次,不伴口吐涎沫、手足抽搐及二便失禁。平素头晕,目眩,腰痛,胸闷心忡,无耳鸣,无气短,口不渴,纳食馨,夜寐谧,大便软溏,日解1~2次,多至4次,舌淡红,苔薄黄,脉弦细,有结象。血压:118/66mmHg(1mmHg=0.133kPa)。辅助检查:心电图:房性早搏。头部MRI:脑内多发小缺血灶,脑白质病变,脑萎缩。2018年11月23日发作时,脑电图:癫痫样改变。
 
诊断:痫证(西医称为癫痫、脑动脉硬化、脑萎缩、房性早搏)。
 
治则:补肝肾、益精气、调气血,祛风痰、衡动静、醒脑慧神。
 
方药用六味地黄汤、黄芪四物汤合羚角钩藤汤加减:天麻10g,钩藤15g,羚羊角0.3g,法半夏10g,茯苓15g,白术10g,白蒺藜15g,熟地黄15g,山茱萸15g,山药20g,丹参10g,泽泻10g,胆南星5g,石菖蒲5g,炙远志6g,白芍10g,当归10g,川芎10g,礞石10g。15剂,每日1剂,水煎,早晚温服。
 
11月5日二诊:患者按上方自服15剂,共服30剂,癫痫由每月发作2~3次至2~3个月发作1次,发生次数及程度均有改善。现头晕,夜寐谧,纳馨,二便调,舌淡红,苔薄,脉细弦。予以六味地黄汤合羚角钩藤汤加减:羚羊角0.3g,天麻10g,钩藤15g,熟地黄15g,山茱萸10g,山药20g,茯苓10g,牡丹皮10g,泽泻10g,胆南星5g,天竺黄10g,炙远志10g,石菖蒲5g,白僵蚕10g,法半夏10g,石决明20g,白芍15g,茯神15g。15剂,每日1剂,水煎,早晚温服。
 
按本案例为老年患者,以间发突发神识不清2年余为主症,病机为肝肾亏虚,髓海不足,脑中气血逆乱,风痰内生,元神受扰,脑中太极动静失衡,故表现为平素头晕,目眩,腰痛,胸闷心忡等症状。一诊时,以补肝肾、益精气、调气血,祛风痰、衡动静、醒脑慧神为治法,方用六味地黄汤、黄芪四物汤合羚角钩藤汤加减。二诊时,患者诉癫痫发生次数及程度均有改善,因脑中气血有调和之势,风痰获平清之机,故以原方去白蒺藜、丹参、白术、川芎、当归、礞石,加用天竺黄清热豁痰、白僵蚕化痰熄风止痉、石决明平肝潜阳、茯神宁心安神、牡丹皮活血化瘀。王行宽处方用药平稳,但不失灵活,随症加减,以病机变化为要,标本兼治,根除病因的同时,改善患者症状。(欧石清 王玥 湖南中医药大学  张稳 湖南中医药大学第一附属医院)

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