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脑出血开颅术后高热 处方用审平汤加减

宋某,女,64岁(1957年5月23日出生),2021年11月5日初诊(微信问诊)。主诉:脑出血开颅术后发热7天。患者10天前因突发意识丧失,于当地医院检查,诊断为左侧基底节脑出血,行开颅手术,8天前拔除气管插管,留置鼻饲管。7天前拔除颅内引流管后开始出现发热,最高体温39℃,腰部穿刺检查结果提示脑脊液白细胞增高,考虑为“颅内感染”,应用万古霉素抗感染治疗,治疗7天后仍每日发热,发热以下午至晚上为著,最高体温波动于39℃~40℃,予解热镇痛剂后发热稍退,旋即复升。刻下:持续发热,最高体温39.4℃,神清,精神弱,言语不利,无法对答,右侧肢体偏瘫,可少量进食,偶有呛咳,小便黄,大便多日未行。无法伸舌,舌苔未见,脉未及。血压160/90mmHg。
 
诊断:西医诊断为颅内感染,中医诊断为发热(阳明不降,痰热扰神)。
 
治法:清降阳明,开窍醒神。
 
处方用审平汤加减:檀香15g,远志20g,天冬30g,酒萸肉30g,白芍10g,生白术10g,生姜10g,炙甘草10g,玄参15g,白薇15g,石菖蒲15g,茯神20g。5剂,常法煎服。另予安宫牛黄丸,每日服1丸。
 
11月13日二诊:服上方3剂后退热,大便通下,纳食增,精神转佳,11月11日腰部穿刺检查结果提示脑脊液无异常,停用万古霉素,后微信追访,反馈未再发热,转行神经康复治疗。
 
按本案患者表现为脑出血开颅术后高热,其发热时段以下午及夜间为主,符合阳明经欲解时;脑脊液检查示白细胞增高,西医诊断考虑“颅内感染”,提示其病位在阳明;再观其症,患者发热,兼纳差、便秘,亦为阳明不降之征;最后结合患者出生时运气特点,出生之年的六气为阳明燥金司天、少阴君火在泉,又值三之气阳明燥金加临少阳相火,可见先天体质因素中阳明火燥的特点较为突出。综合分析以上因素,确定病机为阳明不降、郁火内扰所致,故以审平汤加减施治,获桴鼓之效。
 
审平汤出自《三因极一病证方论》,原为针对“卯酉之岁,阳明司天,少阴在泉”的六气变化所立之方。在此运气格局下,易出现阳明燥金与少阳君火交争、阳明郁火不降所致的各种病症,如“中热,面浮,鼻肿,鼽嚏,小便黄赤,甚则淋,或疠气行,善暴仆,振慄,谵妄,寒疟,痈肿,便血”等。审平汤由远志、紫檀香、天冬、山茱萸、白术、白芍、甘草、生姜八味药组成。方中天冬为君,“苦平濡润,化燥抑阳”,山萸肉“补肝之阳”,白芍“益肝之阴”,远志“辛以益肾,能导君火下行”,佐以紫檀之咸,“以养心营,且制阳光上僭”,甘草“润肺泻心,大缓诸火”,“佐白术以致津,合生姜以散火”,诸药共奏清润降火之功,以制金燥火烈之象。
 
运气思维模式强调,临证应着眼于天、地、人关系,考虑天、人、邪三虚致病的因素,唯有司天、司人、司病证综合分析,方可把握根本病机。此案为采用运气思维施治获效的典型案例,以此与同道分享。(崔海兰  北京市昌平区中医医院)

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