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胆石症 方用龙胆泻肝汤合三金排石汤加减

胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管内)发生结石的疾病。《灵枢·经脉》中有“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧”等胆石症相关临床症状的描述。中医认为胆石症是由于情志不遂,饮食失节,肝胆气机不畅,肝失疏泄,郁久化热,湿热蕴蒸于肝胆,湿热浊毒与胆汁互结,日久成砂石,阻塞胆道而成;或因久病耗阴,劳欲过度,引起肝阴不足,疏泄失常,累及胆腑,精汁通降不畅,久积成石而成。在治疗上,中医认为“胆者,中清之府”,以通降为顺,辨证论治多用疏肝利胆、软坚散结、清利湿热、活血化瘀、理气止痛等法。西医认为,术后残余结石、肝内胆管泥沙样结石、胆囊结石直径在1cm以下而胆囊功能较佳者等更适合用中医非手术方法治疗。本文整理纯中药治疗胆囊泥沙状结石病案一则,以供同道参考。
 
黄某,男,56岁,2023年5月20日初诊。主诉:右上腹胀闷不适伴阵发性疼痛半年,近2周加重,伴口苦、口黏、恶心、食欲不振等症状。患者曾在某医院被诊断为泥沙样胆囊结石、多发性胆囊息肉,未接受任何治疗,现来门诊求治。刻下:耳鸣,听力下降,口苦、口黏,腹胀,气急,心烦易怒,小便色黄,大便黏腻不爽,排便不净。舌质红,舌体胖大伴齿痕,苔黄厚腻而干,唇紫,脉左关弦滑而数。腹部B超见胆囊内泥沙状结石、胆囊多发息肉。
 
诊断:西医诊断为泥沙样胆囊结石、多发性胆囊息肉,中医诊断为胆石症(肝胆湿热证)。
 
方用龙胆泻肝汤合三金排石汤加减:龙胆草6g,炒栀子9g,黄芩15g,柴胡9g,车前子30g,泽泻15g,石菖蒲9g,郁金12g,煅龙骨30g(先煎),炒决明子30g,醋鸡内金20g,金钱草15g,川楝子9g,醋延胡索12g,赤芍15g,薏苡仁60g,首乌藤30g,炒酸枣仁20g。14剂,每日1剂,分2次饭后温服。
 
6月4日二诊:药后腹胀好转,小便颜色变淡,大便黏腻好转,耳鸣,心烦易怒,口微苦、略黏,舌红、黄腻苔相对之前有所减轻,脉弦滑。湿热有所减轻,针对肝郁气滞证将处方调整为柴胡疏肝散合橘核丸加减,以疏肝理气、软坚散结。处方:柴胡9g,决明子30g,白芍15g,川芎9g,川楝子9g,醋延胡索12g,烫枳实9g,陈皮15g,厚朴9g,醋青皮12g,醋香附9g,盐橘核30g,生甘草3g,焦槟榔9g,木香9g,知母15g。14剂,每日1剂,分2次饭后温服。
 
6月29日三诊:药后耳鸣减轻,口苦、口黏好转,大便黏腻进一步好转,听力下降略有改善,情绪缓解,脉弦减轻,二便调。舌淡红,苔薄白,脉滑。复查B超提示胆囊结石消失,仍有胆囊息肉。患者近期无明显诱因右手肘部内侧皮肤出现一粉瘤,因此改处方为仙方活命饮加减,以解毒散结、祛湿化痰。处方:金银花3g,白芷10g,陈皮30g,甘草5g,蒲公英15g,浙贝母10g,天花粉30g,北败酱草10g,土茯苓45g,薏苡仁60g,芦根30g,干鱼腥草30g,赤芍15g,白茅根30g,滑石粉20g,广金钱草15g。14剂,每日1剂,分2次饭后温服。
 
2023年7月9日随访:药后口干、口黏未再次出现,耳鸣进一步减轻,情绪尚可,局部粉瘤经药物内服结合外科手术恢复良好,饮食可,二便调。
 
按本病是由于体内长期湿热不化,煎熬胆液凝结而成,故临床上多见湿热证,常兼见肝郁气滞的症状。患者初诊耳鸣、听力下降、口苦、口黏等症皆为火盛之象,可断定为肝胆湿热证,治宜清泻肝胆实火、清利湿热。方选龙胆泻肝汤合三金排石汤加减,去生地黄、关木通,患者痰湿较重,加用生地黄过于滋腻,易加重痰湿,而关木通含有马兜铃酸有毒成分,长期使用易引发急性肾功能衰竭。龙胆草清泻肝胆实火、清利肝经湿热,黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热,车前子渗湿泄热,导肝经湿热从水道而去,柴胡舒畅肝胆之气,引药归于肝胆之经,鸡内金通淋化石,用于胆胀胁痛,金钱草利尿通淋、擅排结石,与鸡内金同用,既能清肝胆湿热,又能除下焦湿热,“川楝子(金铃子)清肝,最为柔驯刚木之良将”(《张氏脏腑药式补正》),川楝子行气疏肝,延胡索行气活血,两药合用既可行气活血又可疏肝泄热。诸药合用,肝气疏,火降热清,湿浊得利,循经所发诸症皆可相应而愈。二诊药后腹胀明显好转,小便颜色变淡,大便黏腻已完全好转,可见湿热之症减轻,由于肝气久郁不解,肝失柔顺舒畅,患者表现依旧有耳鸣、心烦易怒、口微苦、略黏等肝气郁滞之证。方用柴胡疏肝散合橘核丸。柴胡疏肝散中柴胡苦而辛,入肝、胆经,擅调达肝气而疏郁结;香附、川芎共助柴胡疏肝解郁,且有行气止痛之功;橘核丸中橘核入肝行气,散结止痛;佐以厚朴下气除湿,木香行气止痛。诸药合用可直达厥阴肝经,共奏行气血、软坚散结之功。“胆附于肝,相为表里。肝气虽强,非胆不断。肝胆相济,勇敢乃成”(《类经·藏象类》),肝胆同司疏泄,肝主疏泄,分泌胆汁,胆附于肝,藏泄胆汁,若肝胆疏泄失常,则见气急、口苦、肝郁气滞等症状。肝气疏泄正常,可促进胆汁的分泌与排泄,助砂石排出体外。(朱妍 顾晓颖  北京电力医院)

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