曹东义教授，系河北省中医药科学院中医内科主任中医师，河北中医学院硕士研究生导师，河北省第4、5、6批师带徒指导老师。其师从国医大师邓铁涛、朱良春，从事中医内科临床工作47年，熟读经典，精于化裁经方，灵活运用三仁汤治疗内科杂证，收效显著。
曹东义教授长期研究中医外感热病，认为《黄帝内经》所论之热病，张仲景所述之伤寒，吴又可所言之瘟疫，吴鞠通所辨之温病，都是以研究传染病为主的外感热病，虽然在发病类型上有所不同，治疗方法也有差别，但是病理机转相同，具有邪正斗争影响脏腑功能的相同特点，病程符合从表到里的发展趋势，治疗应因势利导，以扶正祛邪，帮助患者逐渐恢复健康。上述外感热病互相融合，逐渐形成统一的诊治体系。基于此，曹东义教授提出“病似河流，证像舟，系列方药如码头”的“河舟码头学说”[1,2]。病是一个过程的描述，可比拟成河流；症具备一定的独立性，也可以组成一个或多个症候群，如同河流的旁流分支；证是处在疾病某一时间段的动态发展阶段，入船可以随波逐流；方药是解决病、症、证的支持手段，好比是码头。三仁汤就是解决外感热病最合适的“码头”。
1 曹东义对三仁汤的认识
1.1 三仁汤溯源
叶天士治疗湿证采用宣化气机、淡渗利湿之法，吴鞠通受到叶氏的启发，根据“中焦如衡，非平不安”的原则设立三仁汤，此方是《温病条辨》中应用较为广泛的方剂，药物组成为苦杏仁、薏苡仁、豆蔻、半夏、厚朴、白通草、竹叶、飞滑石，具有清利湿热、宣畅三焦气机之功。
1.2 三仁汤的病机
三仁汤的主治病机主要为湿热内阻。患者发病之后，出现头痛恶寒、身重疼痛症状，提示体表肌肤受到湿温邪气的影响。《温病条辨》言：“有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。”气机不利，“湿闭清阳道路”,也可见脉弦细而濡，参考面色淡黄，甚至会有胸闷，食欲下降，午后身热状如阴虚，舌白不渴佐证湿温病机。《温病条辨》言：“病难速已，名曰湿温。”“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”以上提示湿温病情缠绵，治疗时不如祛寒邪、解温热迅速，医者临证时不能轻易使用发汗、泻下、养阴的治法。
吴鞠通探索湿温的治疗难点，认为治疗湿温有“三不可”。一则不可汗。《温病条辨》言：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。”“湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。”二则不可下。“下之则洞泄”,若湿邪阻碍气机升降，可见腹满、食欲不佳，可考虑为宿食糟粕与热邪相互凝结，治疗时使用承气汤之类泻下法会“误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄”(《温病条辨》)。三则不可补。《温病条辨》言：“润之则病深不解。”“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿也化也。”湿性重浊，与热邪相互凝结，可见午后身热，若“以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势”(《温病条辨》)。所以，医者对于病因病机认识不准确，给予不当的治疗，因误治后出现系列变化，也会被误认为是疾病本来应有的反应。
曹东义教授认为，面对如此复杂的局面，为了防止和避免“三不可”,吴鞠通创立利于开肺气、调达三焦气机的三仁汤，使邪气外出，并提出“长夏、深秋、冬日同法”,故“三不可”可以作为一个普适的法则，三仁汤可以作为一个普适的方药。
1.3 三仁汤的应用指征
《素问·五运行大论》云：“候之所始，道之所生。”曹东义教授认为，“候”指表现于外的各种现象，“道”指规律和法则，其遵此原则，总结出三仁汤的临证之道。①病邪为湿浊，表现为身重疼痛，肢体倦怠，胸闷不饥。恣食肥甘厚味、辛辣之品，则体内易生湿浊，影响脾胃功能，使脏腑功能失调，诸病丛生。三仁汤适用于四季，辨证为湿热或湿浊之证，症见胸闷脘痞，食欲不佳，纳食不香，口中黏腻，大便溏或黏，或便后不爽，舌苔厚腻，脉濡者，皆可用。②病位弥散，两焦同病，或三焦俱病，或表里内外俱病。曹东义教授认为，三仁汤所主疾病包括足太阴脾经、足阳明胃经和手阳明大肠经的病变，病位偏于中焦脾胃。若为两焦以上同病，以湿邪为主，兼见气机阻滞，升降失常，则表现偏于脾胃病证。表里内外俱病，为湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络。故非化湿涤浊，不能调达气机、畅通经脉。三仁汤为宣上畅中渗下、化湿涤浊的良方。③湿证复杂，不可单以脉辨证。薛生白《湿热病篇》云：“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也。”曹东义教授指出，临证当四诊合参，从舌苔、症状、脉象综合考虑，舌苔白腻或黄腻，是湿浊证的重要特征，偏寒偏热，兼虚夹实，应注意鉴别。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，可通利三焦。上焦不壅，中焦不滞，下焦不阻，气机调畅，病不得生。
1.4 三仁汤用药分析
三仁汤宣肺气于皮毛，助肺脏通调三焦水道。曹东义教授应用三仁汤时，有继承也有创新，比如“轻开上焦肺气”,常用取象比类的思维方法，以桑叶、枇杷叶代替苦杏仁，叶类药纹理形似肺络，可助肺主一身之气，也可避免苦杏仁的滑腻之性。《温病条辨》言：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化。”这充分反映曹东义教授用药轻巧灵活的特点。脾胃居中属土，为气机升降枢纽。章虚谷曰：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”湿气弥漫，本无形质，不宜用重浊滋腻的药物治疗。吴鞠通用豆蔻宣通气机，健脾和胃，芳香避秽，确能收到良好疗效。在临床上，有些患者对于豆蔻浓厚的气味难以适应，曹东义教授就以制香附代替，认为用药时师其意而不必拘泥于某药。薏苡仁性凉、微寒，味甘、淡，鲜薏苡仁味道清香，是常用的利水渗湿药，又是大众常吃的食物，有健脾祛湿、利水消肿、舒筋除痹、清热排脓等功效，是三仁汤不可或缺之品，可使湿浊之邪从下焦排出。对于素体脾胃虚寒的年老体弱者，曹东义教授常用麸炒薏苡仁，或辅用茯苓、白术以加强健脾利湿的功效。湿为阴邪，湿性重浊、黏滞、趋下。臣药滑石、通草、竹叶可协助君药苦杏仁、薏苡仁、豆蔻。佐药半夏味辛、平，具有燥湿、降逆、和胃、化饮的功效。曹东义教授在清半夏、法半夏、姜半夏的选择上，也有很多具体的运用经验。清半夏毒性及辛燥之性较低，化痰作用较强，常用于体弱多痰、寒湿较轻者；法半夏毒性低，化痰作用较强，燥性和缓，有燥湿化痰之功，还有调理脾胃之效，用于脾虚湿困、痰湿内停之证；姜半夏性偏温燥，有燥湿化痰、降逆止呕之功，适用于脾虚痰涎涌盛作呕，或寒痰咳逆者。厚朴有较大的推动力，张仲景的大承气汤、小承气汤均依靠其提高疗效，在三仁汤中可助豆蔻行气助运。曹东义教授认为，厚朴、豆蔻虽然善于理气，但是脾胃虚弱之人未必能承受峻急理气之药，临床上经常有应用大剂量理气药却不见腑气下行的案例，患者反而出现腹胀如鼓。因此，曹东义教授常用大剂量制香附协助，或用一味香附替代豆蔻和厚朴，取效显著。曹东义教授喜用香附之验，是受到古代文献启发，又不断在临床中加以验证的结果。香附始载于陶弘景《名医别录》,被列为中品，又称为“莎草”,喜欢生长在湿地边，为多年生草本植物的膨大根茎，呈纺锤状，有时数个相连，故《唐本草》称其为香附子。《本草纲目》将香附列入草部芳草类，称为“莎草香附子”,并云：“莎叶如老韭叶而硬，光泽有剑脊棱，五、六月中抽一茎三棱中空，茎端复出数叶，开青花成穗如黍，中有细子，其根有须，须下结子一二枚，转相延生，子上有细黑毛，大者如羊枣而两头尖，采得燎去毛，暴干货之。”《串雅》中的走方郎中(后称为“铃医”)常用“良附丸”作为取得患者信任的“开胃药”。曹东义教授受其启发，在临床中加以验证，香附确有一般行气药所不具备的品质，其善于行气，生用解表止痛，醋炒消积止痛，酒炒通络止痛，炒炭止血，是一味很好用的行气药。
2 验案举隅
2.1 胃脘痛案
患者，女，2021年7月22日就诊。主诉：胃脘胀痛两个月。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌(Hp)阴性，伴上腹部满闷不舒，口黏而腻，不欲食，食少倦怠，小便黄，舌红苔腻，脉濡数。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛(湿热中阻)。治则：清热化湿，理气和胃。给予三仁汤加减。方药组成：薏苡仁15 g, 苦杏仁10 g(后下),豆蔻10 g(后下),春砂仁12 g(后下),香附20 g, 厚朴、滑石(包煎)各15 g, 通草10 g, 法半夏12 g, 茯苓15 g, 藿香10 g, 白芍10 g, 陈皮10 g, 甘草片6 g。每日1剂，水煎，分早晚两次服用。服药7剂后，患者自觉诸症好转。守前方续服7剂，诸症均除而愈。
按语：湿热之邪稽留于中焦，脾为湿困，湿热犯胃，故胃痛不适，正切三仁汤病机。方中苦杏仁止咳化痰平喘，下气开痹，宣通肺气，肺气得通，湿亦可化，为君药。薏苡仁清热健脾利湿；豆蔻芳香化湿，行气宽中，与薏苡仁合用以健脾祛湿，湿除则脾气得健，为臣药。滑石、通草淡渗清热利湿；香附行气消积止痛；半夏、厚朴燥湿行气散结；茯苓燥湿健脾。诸药合用，共助臣药健脾理气，以复脾气，为佐药。白芍养阴和中，陈皮行气通络，甘草调和诸药，均为使药，既能防臣药和佐药伤阴，又助行气之效。诸药合用，可使湿热之邪分消，各症得除。全方宣上、畅中、渗下，使气畅湿行，“通则不痛”而诸症自除。
2.2 癌症发热案
患者，男，71岁，2020年6月23日就诊。主诉：胃癌化疗后出现间断性午后发热1周。患者1个月前进行胃癌化疗后出现胸闷脘痞症状，胸部正侧位片示：肺炎。血常规示：白细胞12.1×109/L,中性粒细胞百分比59.08%。症见：不欲饮食，口苦，全身困倦乏力，咯痰，伴有恶心及呕吐，午后身热，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻厚，脉滑数。西医诊断：肺炎。中医诊断：湿热(湿热郁结)。给予三仁汤加减。方药组成：生石膏30 g(先煎),知母10 g, 山药40 g, 鸡内金10 g, 苦杏仁9 g(后下),薏苡仁15 g, 豆蔻10 g(后下),厚朴6 g, 茵陈15 g, 黄芩片6 g, 滑石粉10 g(包煎),石菖蒲10 g, 藿香10 g, 连翘10 g, 香附30 g, 浙贝母10 g, 炙甘草3 g, 薄荷10 g(后下)。水煎，每日1剂，分早晚两次服用。连服7剂后，患者全身困倦、乏力诸症减轻，饮食增加。守前方继服20剂，诸症消失，随访无复发。
按语：本例患者为胃癌化疗后，发病之时正值夏季，暑热熏蒸，湿热内扰，郁于中焦，脾失健运，致湿邪内生，郁而化热。湿为阴邪，午后阳明当令，邪正相争，则午后身热，纳呆，舌红，苔黄腻厚，脉滑数，皆为湿热中阻之象，故给予三仁汤合白虎汤加减。三仁汤轻宣透达，淡渗利湿，使湿祛，热无所依。白虎汤以石膏为君药，可制约阳明内盛之热；知母为臣药，可助石膏清肺卫之热，且其苦寒之性可润燥滋阴；甘草、粳米为佐使药，可益胃护津。因患者为胃癌化疗后，体虚明显，本方以山药代粳米，养阴的同时加强补中益气之效，以扶正祛邪。恐单用清热解毒之品无效，故在三仁汤合白虎汤基础上加用芳香化湿之药。诸药合用，三焦畅，气机行，脾运健，湿热化，热自退。
2.3 水肿案
患者，男，51岁，2021年8月10日就诊。主诉：眼睑及双下肢水肿1个月余。患者有癫痫病史，至今口服“丙戊酸钠缓释片，每次0.5 mg, 每日1次”,辅助检查示：白蛋白30.1 g/L,三酰甘油4.85 mmol/L,肌酐47.4 μmol/L,尿酸456.8 μmol/L,尿量1.75 L,24 h尿蛋白定量6.67 g, 抗磷脂酶A2受体抗体值36.92 RU/mL(正常值≤14.00 RU/mL)。肾穿刺病理活检结果示：病理符合1期膜性肾病、慢性肾小球肾炎。因患者患有癫痫，未给予激素治疗。刻诊：形体肥胖，腰酸，眼睑水肿，头部昏眩，食欲不振欲呕，口苦，舌苔厚腻黄，脉濡数。西医诊断：膜性肾病，慢性肾小球肾炎，癫痫，高脂血症，高尿酸血症。给予厄贝沙坦片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20030016,75 mg/片)口服，每次150 mg, 每日1次；他克莫司胶囊(国药集团川抗制药有限公司，国药准字H20083943,1 mg/粒)空腹口服，每次1 mg, 早晚各1次。中医诊断：水肿(证属水湿阻遏)。方药组成：苦杏仁15 g(后下),薏苡仁20 g, 豆蔻15 g(后下),滑石粉30 g(包煎),茯苓15 g, 姜半夏12 g, 厚朴15 g, 通草6 g, 藿香10 g, 佩兰10 g, 枳壳10 g, 香附15 g, 冬瓜子20 g, 车前草12 g, 炙甘草3 g, 竹茹10 g。7剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。服药7剂后水肿大减，继以当归芍药散[方药组成：当归12 g, 白芍30 g, 茯苓12 g, 麸炒白术12 g, 泽泻20 g, 川芎10 g, 薏苡仁20 g, 豆蔻15 g(后下)]14剂善后。
按语：该案为水湿浸淫肌肤，弥漫三焦，湿阻于上，故头部昏眩，内阻中焦则饮食不振，投三仁汤加藿香、佩兰以增强芳香化湿之力；因湿性黏腻重浊，易于阻碍气机，故加理气药枳壳疏利气机，气行湿化，加香附理气宽中，加冬瓜子、车前草泄肾中湿邪，使三焦之邪从下泄利，加竹茹清热降逆，助姜半夏降逆化浊。全方共奏湿邪芳化，气机调畅，故病愈。
3 小结
三仁汤加减可宣畅气机、清热利湿，用于治疗湿温初起，暑温夹湿，邪在气分，湿重于热证[3]。曹东义教授认为，外感患者多与体内正气不足、运化失常有关，三仁汤虽然是治疗湿温的代表方剂，但并不局限于治疗外感传染病，只要疾病病机存在三焦气化不利，湿浊阻滞，病情缠绵，均可以考虑选用三仁汤。在具体运用三仁汤时，主要是用其法则，而不必拘泥于具体的药物，也就是“师其意，而不泥其方”。只要病机与病证相互契合，就可以在内科杂病的治疗之中选择三仁汤以调畅气机，宣散、化解、疏利三焦湿浊之气。曹东义教授深谙吴鞠通在三仁汤组方原则上的智慧，临证加减用药，收效良好。有些临床医家将三仁汤用于三焦湿热内阻之证[3]、糖尿病及其并发症[4,5]、痤疮[6]等的治疗，佐证了曹东义教授的思想。
来源：中国民间疗法 作者：杨万胜 张培红 采江英 倪淑芳 曹东义
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