柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤类方中的代表方之一，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”又见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”柴胡桂枝干姜汤的方药组成为“柴胡半斤，桂枝三两(去皮),干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)二两，甘草(炙)二两”。目前该方的加减方及其合方越来越多地被运用到临床各系统的诊疗中，如消化系统、呼吸系统、循环系统、妇科、儿科、皮肤科等，并取得了良好的效果，但有关柴胡桂枝干姜汤的病机，历代医家给出了不同的见解。笔者认为该方的基本病机非少阳病兼津液亏损，而是邪郁少阳，胸胁痰饮内结，阳气、水液升降出入障碍，阳气不能下行，脾胃偏于阳虚，从而出现胆热脾寒、上热下寒、外热内寒等。现列举历代著名医家对该方病机的不同看法及逐条解读《伤寒论》中的相关条文，对该方的病机进行阐述，并附病案1则以供参考。
1 病机认识
鲍艳举等[1]总结历代医家对柴胡桂枝干姜汤病机的认识主要有少阳病兼水饮内结、胆火内郁兼太阴虚寒、半表半里阴虚寒证、少阳病兼表邪未解、少阳病兼津伤等。笔者认为胆火内郁兼太阴虚寒与半表半里阴虚寒证意思相近，都可以理解为少阳病兼虚寒证，而对于该方的基本病机是水饮内结还是津液亏损导致的小便不利、胸胁满微结、渴而不呕、但头汗出等一系列症状，目前未得到统一的认识，且历代医家对此也各执一词。经方大家胡希恕在《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利，里有微结而渴。”[2]胡希恕老先生认为先汗后下损伤津液，津亏与气上逆而口渴、小便不利。柯琴在《伤寒来苏集》中也有同样的观点。后世医家也多从瓜蒌根生津止渴说明本方主要是津液亏损所致，如徐维浓等[3]认为“瓜蒌根乃对症治疗所加，因有津液不足之口渴，故加瓜蒌根以生津止渴。少阳证或渴或不渴，取决于津液之被伤程度，若少阳胆热伤津明显，则见口渴，或为口苦”。而认为是水饮内结的医家也不在少数，黄煌教授在《黄煌经方使用手册》中提出：“柴胡桂枝干姜汤是古代的治疟方和调理方，传统的和解化饮散结方。”[4]汤本求真为一外感不解、恶寒发热、日日有定时、汗出不止的妇人进行治疗时，诊其脉为沉弦脉，按之心下有动悸，考虑为邪热水饮并郁之证，予柴胡桂枝干姜汤及合方治疗，疾病痊愈[5]。汤本求真认为，柴胡桂枝干姜汤的病机为津液结聚于胸胁。本文将从柴胡桂枝干姜汤的基本病机为痰饮内结进行论述，具体如下。
1.1 痰饮内结
(1)胸胁满微结
伤寒五六日，此为太阳病传入少阳阶段，患者已发汗而复下之，胃中津液、阳气受损，正气不足，不但不易托邪外出，反而导致表邪内陷，结于胁下半表半里之间。胁下为少阳之位，邪陷于胁下则阻碍阳气与水液的运行，影响上下内外的沟通，反而化为痰气郁滞结于胁下，故而出现胸胁满微结的情况。考《伤寒论》中涉及“胸”和“结”的情况，可见大陷胸汤、小陷胸汤等病证多与痰饮水热结聚于胸部有关。正如彭子益在《彭子益医学丛谈》中所说：“结胸者，经腑邪热与痰涎水气结聚不散也。”[6]故本条的“胸胁满微结”也提示了存在胸胁的痰饮内结，只是尚未形成像大结胸那样明显有形的悬饮，而是介于有形无形之间，故称“微结”。
(2)小便不利，渴而不呕
“渴”或“呕”是体内水液运行障碍时的特征性表现，太阳病五苓散证中多有此类描述，如“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。而在有水液运行障碍的情况下，“渴”和“呕”是确定水液停聚部位的关键点，“渴”代表水液停聚的部位不在心下，而在经络及焦膜之间，如五苓散证水停于太阳经或腑，而本方证则水停于少阳胸胁。若“呕”则说明水停部位在心下，而不在焦膜及经络之间。由于都存在水液代谢障碍，故无论是否有“呕”的表现，均为虽“渴”而不喜大量饮水。故本方条文中的“渴”,根本原因是水停胁下导致的水液运行障碍。
(3)治疟寒多微有热，或但寒不热
本方在临床中多用于治疗潮热盗汗、发热患者，如刘清泉教授在治疗绝经伴潮热、盗汗时运用柴胡桂枝干姜汤合甘麦大枣汤加减，治疗两周后，诸症好转[7]。陈少玫主任医师运用柴胡桂枝干姜汤加减治愈了辨证为“少阳肝胆郁热，太阴脾家虚寒”的顽固高热患者[8]。那么柴胡桂枝干姜汤治疗疟寒多甚至但寒不热的机制是什么呢?其实“疟寒多”或“但寒不热”并不代表其病机性质就一定偏虚寒，而只是其症状表现为恶寒重于发热或但恶寒不发热，其病机也是少阳胸胁痰饮内结，同时存在太阴虚寒，阳气向外宣发无力，无法透热于外，不能温煦。本方善于治疗潮热盗汗、发热也是因其善于解除少阳的水气郁结病和解决太阴脾的运化问题，而不是说本方清热养阴的作用较强。
(4)瓜蒌根、牡蛎重在散结而非生津止渴
总体上是否存在津液的不足，均不是造成渴的主要原因，故常规的养阴生津并不适合本方证。本方中的瓜蒌根、牡蛎，多数人认为是用于生津止渴，但在该方中，其原理绝非类同于增液汤之类的养阴生津，而是基于其散结、化痰、疏通少阳胸胁阳气津液运行的通道，恢复水液正常的升降出入运行与输布，达到生津止渴的目的。考《伤寒论》中“牡蛎泽泻散”主治“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”,本方证无口渴的表现，用瓜蒌根、牡蛎的作用主要是打通水液运行的通道。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》云：“百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。”“百合病渴不瘥者，瓜蒌牡蛎散主之。”患者百合病而渴，用该方治渴，说明瓜蒌根、牡蛎治渴的机制不在于养阴生津。
综合上述，柴胡桂枝干姜汤的基本病机为邪陷少阳，发汗而复下后，阳气与津液亏损，无力抵抗外邪，水液代谢失常，邪气与水液互结，阻滞胸胁。《素问·经脉别论》中对正常的水液代谢描述为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。水饮停聚胸胁，不能到达于胃，故口渴；水饮无法下注膀胱，故小便不利。
1.2 胆热脾寒
伤寒五六日，此为太阳病不解，传入少阳，出现柴胡证的病程发展阶段。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤加减变化而成，病位在少阳。痰饮内结于少阳之经，少阳枢机不利，胆火内郁，胆附属于肝，有经脉络属，互为表里。胆气不疏，影响肝之疏泄，肝郁横克脾土，损伤脾气，又汗后复下，津液与阳气受损，再加之阳气阻滞，不能下行温煦脾脏，导致太阴脾更为虚寒。用小柴胡汤为首的柴胡类方和解少阳，疏肝理脾，肝脾同调，调理枢机，从而达到阴阳协调的目的。刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中指出：“柴胡桂枝干姜汤能和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀，大便溏泄，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。”[9]故痰饮内结与胆热脾寒互为因果。
1.3 重视脉诊左盛右衰，寸关盛尺衰
在脉诊上运用五脏分部诊脉，采用独取寸口法，寸、关、尺及浮、中、沉三部九候之定位与传统无异，左手寸、关、尺分别代表心、肝、肾，右手寸、关、尺分别代表肺、脾胃、肾。左脉重点候肾精的多少，右脉重点候阳气的肾衰[10]。结合该方特有病机为肝(胆)热脾寒，上热下寒，外热内寒，柴胡桂枝干姜汤的脉象多表现为左盛右衰、前(寸关)盛后(尺)衰的特点，以左关弦滑、左寸浮、右关沉细紧、尺沉弱较为多见。其中指下感觉偏有力、充实、汹涌者为盛，偏软弱、空虚、迟涩者为衰。
2 验案举隅
患者，女，50岁，2021年10月18日初诊。主诉：后背凉两年，加重1年。患者两年前无明显诱因出现后背凉，吸入冷空气后自觉胸骨不适，咽中有痰，不易咳出，双下肢怕冷，夜间盗汗，汗出后恶风，无潮热。刻下症：精神尚可，背恶寒，下肢怕冷，咽中有痰，不易咳出，睡眠差，入睡困难，睡后易醒，醒后难以入睡，头晕，口干，饮食、大小便正常，舌红苔黄厚腻，左脉寸洪关滑尺沉无力，右脉寸洪关沉细尺沉弱。既往史：甲状腺结节术后4年，双侧乳腺增生。西医诊断：神经官能症。中医诊断：背恶寒，肝郁化火，寒包火邪。
治法：和解少阳，化痰散结。方以柴胡桂枝干姜汤合竹叶石膏汤、栀子豉汤加减。处方：柴胡15 g, 桂枝10 g, 干姜20 g, 天花粉20 g, 牡蛎30 g, 黄芩片10 g, 炙甘草10 g, 生石膏30 g, 党参片15 g, 淡竹叶10 g, 栀子10 g, 淡豆豉20 g。5剂(颗粒剂),水冲服，每日1剂，嘱不适随诊。
治法：和解少阳，化痰散结。方以柴胡桂枝干姜汤合竹叶石膏汤、栀子豉汤加减。处方：柴胡15 g, 桂枝10 g, 干姜20 g, 天花粉20 g, 牡蛎30 g, 黄芩片10 g, 炙甘草10 g, 生石膏30 g, 党参片15 g, 淡竹叶10 g, 栀子10 g, 淡豆豉20 g。5剂(颗粒剂),水冲服，每日1剂，嘱不适随诊。
2021年10月25日二诊：患者服药5剂后，精神较前有所改善，后背凉好转，吸入冷空气后胸骨不适感减轻，咽中痰较前减少，睡眠较前好转，夜间仍有汗出，舌脉同前。症状有所缓解，上方加桔梗10 g, 继服7剂，服法同前。
2021年11月1日三诊：患者现后背稍感凉，仍有夜汗，少量痰，左颈部胀痛，双侧乳腺胀痛，生气时加重，胃脘部灼痛，大便稀，每日1～2次，舌红苔厚腻，左关脉沉弱，右寸关尺脉沉滑。考虑患者口干症状有所缓解，故减清热除烦、益气生津的石膏、党参片、淡竹叶；又因患者仍有少量痰，于上方加射干6 g、浙贝母10 g以化痰；近日患者乳腺增生复发，加夏枯草10 g, 青皮6 g, 以软坚散结、疏肝理气，并加吴茱萸6 g以助阳散寒，余方药用量同前，继服7剂，服法同前。
2021年11月8日四诊：患者后背凉及睡眠较前明显好转，现夜间出现手脚心发热，舌红苔厚腻较前有改善，给予上方加苦参6 g、生地黄10 g, 与黄芩组成三物黄芩汤以养阴清热，治疗五心烦热症状。7剂，服法同前。
2021年11月22日五诊：患者上述诸症均有明显好转，近日出现头晕，舌红苔黄腻，脉左寸洪关洪滑，双尺脉沉无力。方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、五苓散加减。处方：柴胡18 g, 桂枝12 g, 干姜20 g, 天花粉20 g, 牡蛎30 g, 黄芩片10 g, 炙甘草10 g, 葛根20 g, 当归15 g, 川芎15 g, 白芍20 g, 姜半夏10 g, 党参片20 g, 泽泻15 g, 茯苓20 g, 猪苓15 g。7剂(颗粒剂),服法同前。
2022年12月1日六诊：患者前方持续服用至今，现后背已不恶寒，吸凉气后胸骨无不适感，夜间出汗次数减少，仍有少量痰。嘱患者继服前方，巩固疗程，不适随诊。
按语：背恶寒属于局部恶寒。局部恶寒是指人体某个局部自觉异常恶寒怕冷，而其他部位正常。局部恶寒或由于阳虚阴盛，或由于风寒痼冷、痰饮寒湿、气滞瘀血等郁遏阳气所致，阳虚则无以温煦，阳郁则无以输布，即叶天士所称“阳失流行”也[11]。本例患者为中老年女性，有乳腺增生病史，双侧乳房胀痛，而肝郁气滞是乳腺增生形成过程中重要的一环[12]。肝失疏泄，影响水液、阳气的输布，聚而为痰，阻滞三焦，阳气郁遏，不能温煦前胸、后背及双下肢，出现背恶寒、吸冷空气后胸骨不适、下肢怕冷等症状。郁而化热，出现舌红苔黄厚腻、口干，且水液运行失常，加重口干的症状。以柴胡桂枝干姜汤为主方“打通”阻遏在少阳三焦的阳气、水液，从而达到上下内外阳气、水液的通利，上下得通，少阳枢机得利，肝脾同调，阴阳协调，诸症乃除。方中柴胡、黄芩清少阳之热，疏解少阳之郁结。瓜蒌根、牡蛎相合以散胸胁水气之微结，水气散则津液得行而口渴随之而解，少阳解则寒热自愈。桂枝沟通上下内外，干姜温脾化饮，甘草缓急。患者背恶寒得到治愈，说明柴胡桂枝干姜汤的基本病机为痰饮内结。
3 小结
通过对柴胡桂枝干姜汤的相关条文和病案进行分析，认为柴胡桂枝干姜汤针对的基本病机应为痰饮内结。柴胡桂枝干姜汤不仅能和解少阳、疏肝温脾，还能散结化饮、沟通上下内外，但对该方的认识及更准确有效地在临床中运用仍需进一步探讨。
来源：中国民间疗法 作者：黄思瑶 赵建平 李跃进
山西中医药大学 山西省中西医结合医院