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慢性咳嗽辨证论治 自拟健脾消痰饮

基于扶正祛邪法辨治慢性咳嗽临床探析
 
慢性咳嗽是指咳嗽持续8周以上,以咳嗽为主症,胸片无明显异常的一种病证[1]。慢性咳嗽多与感染无关,治疗时应避免过度使用抗生素。随着空气污染、环境变化、呼吸道传染病频发,本病发病率逐年升高,但病因常复杂不明,加之患者对疾病不重视,长期失治误治,易发展为难治性慢性咳嗽。西医多采用抗菌、镇咳、祛痰等治疗方法,虽能缓解病情,但停药后常复发,长期服用毒副作用明显。因此,难治性慢性咳嗽与少见病因慢性咳嗽的发病机制与治疗,已成为近年来国内外广泛关注的研究热点和难点。中医药治疗注重整体观念,尊重个体化原则,结合患者的生理、心理、生活环境等因素辨证论治,又以“急则治其标,缓则治其本”为基本治则,治疗时标本兼顾,可有效减轻症状,延缓疾病进展,降低复发率,使患者生活质量得到明显提高,且安全性高,具有独特的优势。
 
1 病因病机
咳嗽既是肺系疾病病程中的一个症状,也是一个独立的疾病,中医认为属“久咳”“顽咳”等范畴。笔者认为慢性咳嗽发病为多因素导致的结果,包括素来体虚、饮食不节、起居失调、情志不遂、感受外邪等,核心病机是本虚标实,本虚多为肺、脾、肾三脏亏虚,标实为痰、湿、瘀等病理产物的瘀滞。发作时多为虚实夹杂,外邪犯肺,侵袭虚弱的脏腑,导致肺气上逆而咳,内外合邪致病是其特点。
 
咳嗽病名最早出现在《黄帝内经》中,并提出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的观点,为后世医家从五脏论治咳嗽奠定了基础。《景岳全书》将咳嗽分为外感与内伤,为后世探究病因及治疗咳嗽首辨外感内伤提供了思路。笔者认为,咳嗽责之于外感、内伤,病在肺脏,与五脏有关,外感六淫之邪入肺,脏腑亏虚、功能紊乱导致病理产物积聚,内外合邪,使肺失于宣降,肺气上逆而咳。
 
肺的病变常可由他脏累及,主要涉及脾、肾、肝三脏。正所谓:肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽。肺体清虚,易受内外之邪侵袭而致病,六淫邪气从皮毛、口鼻直入犯肺,影响肺的宣发肃降功能,肺气功能失常,则升降失调,肺气上逆,导致咳嗽频发,既是内外合邪犯肺的病理反应,也是肺祛邪外达的一种表现。肺脾两脏在气的生成运行、津液的输布代谢及五行的相生方面关系密切。脾主运化,脾虚则运化水谷精微功能减弱,不能上输于肺,易使肺气亏虚。脾为肺之母,母病及子,土不生金,进一步影响肺脏功能,变生咳嗽。脾虚则运化水湿功能减弱,痰湿凝聚,病理产物积聚,气道壅滞不通,肺气上逆导致咳嗽。肺肾关系密切,金能生水,肺气的宣发肃降之功将水谷精微下输以滋养肾脏,肾受肺精以藏之,呼吸之气下纳于肾,肾气充沛,则摄纳功能正常,肺主呼吸,依靠肾之纳气协助,两脏共同维持人体气机出入升降功能。若咳嗽日久,肺虚累及肾脏,肾气虚弱,则呼吸纳摄失常,气逆而咳,甚者肾不纳气而咳喘兼作。肝升于左,肺降于右,两脏一升一降,共同维护人体气机平衡,当肝失疏泄,可引起气机升降失调,导致肺气上逆而发生反复咳嗽[2]。肝阳上亢,上逆于肺,或肝气郁结,日久化热,木火刑金,皆可导致咳嗽[3]。气机升降紊乱,进而影响气血津液的运行,产生痰、瘀、湿等病理因素[4]。《血证论·瘀血》云:“瘀血乘肺,咳逆喘促。”说明瘀血会引起咳嗽气喘[5]。久病入络,咳嗽致肺络损伤,血溢脉外、火热煎熬血液皆可形成血瘀,久咳加重机体虚衰,气不行津则聚生为痰,气不运血则停而为瘀,化生为瘀血又不能载气,如此循环往复,痰瘀胶着导致肺气不利,咳嗽频作,缠绵反复,迁延难愈。
 
总之,慢性咳嗽不只是肺脏病变,与他脏有关,以正气不足、肺脾肾三脏亏虚为本,痰、湿、瘀互结为标。核心病机为脏腑亏虚,邪气客于肺脏,病理产物积聚,外感之邪侵袭,内外交攻,气逆上行引发咳嗽。
 
2 临证经验
2.1 治则及自拟方
慢性咳嗽多因脏腑正气亏虚,痰、湿、瘀互结所致,病变脏腑累及多脏,病因复杂,故治疗当辨证论治。总体治则为扶助正气、祛除邪气。治疗时当充分发挥中医药优势,三因制宜为特征,体现个体化、精准化的辨证论治;采用复方,并善用中医外治法等辅助治疗,多靶点、全方位治疗疾病,增强疗效;遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,分阶段治疗,标本兼顾。现将其具体方法归纳如下:宣通肺气,重视痰因;脏腑相关,五脏同治;久病入络,注重活血;治病求本,病证结合,以此为基础施治。笔者高度重视痰、湿、瘀等病理因素在慢性咳嗽发病中的重要作用,在临证治疗咳嗽及相关性疾病时常应用自拟方,并根据自身经验精准辨证,灵活用药。
 
自拟止咳化痰汤(金银花、连翘、苦杏仁、麻黄、瓜蒌、黄芩、芦根、浙贝母、桃仁、紫苏叶、法半夏、炙甘草、前胡、桔梗等)由小陷胸汤、银翘散、麻杏石甘汤加减而成,常用于治疗由痰热作祟引起的肺系疾病,以标实为主者。其中金银花、连翘清热解表宣肺,为君药;麻黄、苦杏仁一宣一降,共奏止咳之功,为臣药;瓜蒌、黄芩、芦根清热解毒,桃仁止咳平喘,浙贝母、紫苏叶、半夏化痰止咳,前胡、桔梗化痰止咳降逆,为佐药;甘草为使药,调和诸药。诸病共同发挥清热化痰、宣肺止咳的功效。
 
自拟健脾消痰饮(姜半夏、干姜、茯苓、党参、栀子、连翘、黄芩、蒲公英、陈皮、枳壳、厚朴、浙贝母、苍术、炙甘草)由六君子汤合平胃散化裁而成,常用于治疗本虚为主、脾虚湿盛者。选用半夏、干姜温化寒痰,降逆止咳,为君药;茯苓、党参益气健脾,为臣药;川贝母止咳祛痰,栀子清热泻火,连翘清热散结,蒲公英、黄芩清热解毒,苍术燥湿健脾,陈皮理气,枳壳、厚朴行气宽中,共为佐药;甘草为使药,调和诸药。诸药共同发挥健脾燥湿、化痰止咳的功效。以上方药配伍既重视攻邪法祛除病理产物,又积极补益脏腑,以复正气,更好地发挥扶正祛邪的作用,促进疾病的康复。
 
2.2 辨证论治
笔者临床常依据患者的具体情况,四诊合参,辨证分型,熟练运用经方,又能巧用时方,遵循“异病同治”“治病求本”的治则,酌情应用自拟止咳化痰汤和健脾化痰饮基本方,并根据不同症状灵活加减药物,常结合患者体质,辨病与辨证相结合,取得了良好的临床疗效。
 
(1)痰热郁肺证
患者素体偏热,平素喜食辛辣,或有长期吸烟史,外感风热或风寒之邪入里化热,炼液为痰,壅阻气道,肺失宣肃,上逆为咳。证候表现:咳嗽气粗,痰多黄稠,或伴咽喉红肿,或面赤身热。舌红,苔黄腻,脉滑数。治法:清热化痰,宣肺止咳。选用自拟止咳化痰汤加减治疗。若痰热甚,或有腥味,可加鱼腥草、薏苡仁、冬瓜子等消痈排脓之品,以加强清热化痰之功。现代药理学研究证实,薏苡仁、鱼腥草的药理成分具有抗炎、祛痰、抗病毒、调节免疫的作用[6,7];若喉间痰鸣、喘息不能平卧者,加葶苈子、桑白皮以泻肺、利尿、平喘;鼻塞者,加苍耳子、辛夷宣通鼻窍;胸满咳逆、便干者,加大黄、芒硝通腑泄热,达到清上泻下的效果;烦躁失眠者,加栀子、淡豆豉清热除烦;咽部红肿者,加玄参、西青果消肿利咽;舌紫暗有瘀点或舌底脉络迂曲者,加桃仁、丹参活血化瘀。全方在清热化痰的基础上配伍宣肺降逆药物,共同发挥清热化痰、宣肺止咳的功效。
 
(2)痰湿蕴肺证
痰湿蕴肺证表现在肺,本质在于脾被湿困,健运失常,无力运化水谷,渐生痰湿。痰湿上泛,留滞于上焦,上焦气机不利,肺气上逆而咳。证候表现:咳嗽反复,咳声重浊,痰白黏腻或稀,脘腹痞满,或纳差乏力,或大便时溏。舌淡,苔白腻,脉滑或濡。治法:燥湿化痰,理气止咳。选用健脾消痰饮加减治疗,同时加藿香、佩兰等芳香化湿之品,以促进脾胃功能恢复。若寒痰重、背冷畏寒、吐涎沫者,去栀子、连翘、蒲公英等寒凉之品,加干姜、附子、五味子,以加强温肺化饮之功;若日久脾虚、纳差乏力者,加白术、黄芪、山药增强健脾之力,使痰湿随之缓解。在燥湿化痰基础上配伍理气健脾之品,共奏燥湿化痰、理气健脾之功。
 
(3)肝胃不和证
肝胃不和证病机在于肝失疏泄,肺胃失降,气机上逆,肺、胃、肝气机升降失调是本病发生、发展的关键,中医称之为“胃咳”或“肝咳”。证候表现:咳嗽阵作,餐后加重,干咳或咳少量黏痰,偶可痰中带血,胸胁胀闷,伴胃灼热、反酸,胃脘痞闷,嗳气,烦躁易怒,症状可受情绪变化影响。舌红,苔薄黄腻,脉弦滑。治法:疏肝健脾,和胃降逆。选用健脾消痰饮合旋覆代赭汤加减治疗。方中加旋覆花、赭石、瓦楞子,增加和胃降逆之效;胃脘胀痛者,加黄连、木香燥湿健脾,行气止痛;胸胁胀痛者,加柴胡、黄连清肝泻火。在疏肝健脾的基础上配伍清肝泻火、和胃降逆的药物,共同发挥疏肝健脾、和胃降逆的功效。
 
(4)肺脾气虚证
肺脾气虚证的本质在于久咳耗伤肺气,脾气亏虚,无力运化,土不生金,久则肺脾气虚,肺气上逆为咳。证候表现:咳嗽声低,痰白稀,倦怠懒言,面色无华,疲乏无力,畏风寒,自汗出,或伴纳差、便溏。舌体胖大,边有齿痕,苔薄白,脉细无力。治法:补肺健脾,培土生金。选用健脾消痰饮合玉屏风散加减治疗。方中去寒凉药物栀子、连翘、黄芩、蒲公英等,佐白术、砂仁、薏苡仁健脾燥湿;久病气虚不能固表易外感者,加防风、黄芪等补肺气,固护正气增强其卫外之力。在健脾益气的基础上配伍补益肺气的药物,以培土生金法使脾气健运,益气固表,营卫调和。
 
(5)肺肾阴虚证
肺为金,肾为水,金水相生,互根互用。肺肾阴虚证多为咳嗽日久,导致肺阴虚,肾水不足,不能上润,气血津液代谢失常,虚火上炎,多见于咳嗽多年或久病伤阴后。证候表现:干咳或咳少许痰丝,不易咯出,甚则痰中带血,咽干口燥,伴腰膝酸软,盗汗,消瘦。舌红,少苔,脉细数。治法:滋肾润肺,止咳化痰。选用百合固金汤合止咳化痰汤加减治疗。在止咳化痰汤基础上去解表清热类药物,浙贝母改为川贝母,以增强润肺之力,加用生地黄、熟地黄、麦冬、百合、赤芍、当归、玄参等甘润之品,滋肾保肺,金水并调,可使阴血渐充,虚火自清,痰化咳止,以达固护肺气、清热滋阴、滋肾润肺、止咳化痰的功效。
 
2.3 三因制宜指导择时用药
慢性咳嗽具有明显的季节性,多发于秋冬季节,与四时相关,其他季节亦可发生。春季阳气生发,风气盛行,夏季炎热,内热亢盛,迫津液外泄,长夏湿盛,初秋温燥,深秋凉燥,冬季严寒,易感外邪,促使旧疾复发。《万病回春》中关于咳嗽的论述:“春是上升之气,夏是火炎上最重,秋是湿热伤肺,冬是风寒外束。”总结了咳嗽与四时的关系。治疗时应把握四时发病特点,夏季咳嗽多为热痰嗽,可用偏寒凉的小柴胡汤加石膏、知母等,冬季咳嗽多为寒痰嗽,可用小青龙汤加温热药治之。《黄帝内经》提出“因时制宜”思想,在临床中择时用药可提高疗效,春夏阳气生发,秋冬阳气潜藏,因此治病可遵循“春夏养阳,秋冬养阴”的原则,并顺应脏腑与四时的关系,不可逆之。
 
2.4 中医外治法
中医药内治、外治法均可改善慢性咳嗽,但单一的治疗方法在临床上仍显不足。自血穴位注射疗法为广州中医药大学靳瑞教授首创[8],由其学生李俊雄教授实践改进,并将该疗法进一步发扬光大。该疗法是将自身静脉血注射到特定穴位,通过在特定穴位形成局部血肿,起到持久而缓慢的刺激作用,从而抑制机体炎性反应,调解机体免疫功能[9]。因该疗法采取自身血液为注射剂,无排异性,临床广泛用于治疗肺系疾病,疗效颇佳。笔者对于久咳不愈患者,临床常予内外同治,合用自血穴位注射疗法以辅助治疗,诸穴同用,通行经络,沟通内外阴阳,可使营卫气血运行如常。中医内外合治,达到攻补兼施、脏腑与经络同治的效果。
 
3 典型病例
患者,女,74岁,2021年4月20日因“反复咳嗽10余年,加重半个月”来诊。既往有慢性胃炎病史10余年。主诉:10余年前无明显原因出现干咳,查胸片未见异常,诊断为“慢性咳嗽”,多方调治不愈。半个月前受凉后干咳加重,自服咳特灵、麻杏止咳片、氯雷他定治疗,效果不显。刻诊:干咳,寅时(凌晨3—5时)尤甚,伴胃灼热、反酸,胃脘胀痛,嗳气,纳尚可,受咳嗽影响,眠欠安。舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。肺部听诊(-)。血分析+C反应蛋白(CRP):正常。胸部CT:双肺下叶磨玻璃样影。详询患者病史,结合舌脉,辨证属肝胃不和,治宜疏肝健脾、和胃降逆,方选健脾消痰饮合旋覆代赭汤加减。组方:姜半夏10 g, 干姜10 g, 蜜旋覆花12 g(包煎),赭石15 g(先煎),黄芩片9 g, 黄连片6 g, 木香6 g, 茯苓18 g, 党参片12 g, 川贝母10 g, 北柴胡12 g, 炒白芍12 g, 栀子10 g, 炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服。同时配合自血穴位注射疗法,选取特定治疗穴位:定喘→肺俞→足三里→曲池→大杼,抽肘静脉处血液,快速刺入选定穴位,抽血后立即注射,每次1对同名穴,一般两个穴位1 min内注射完毕,避免血液凝固。5组穴位按顺序分别进行穴位注射,隔日注射1次。
 
4月29日二诊:患者咳嗽大减,睡眠明显改善,脾胃不适明显缓解,纳可,舌脉大致同前,效不更方。7剂,每日1剂,水煎服。
 
5月6日三诊:患者偶有干咳,脾胃不适之症均减轻,病势大好,述偶有汗出,守方微调,加浮小麦24 g, 醋五味子6 g。14剂,每日1剂,水煎服。
 
5月27日四诊:患者咳嗽基本痊愈,偶有胃脘不适,继服上述中药10剂以求巩固疗效。定期随诊两个月,坚持足疗程应用自血穴位注射,诸症皆平,病情平稳。
 
注:自血穴位注射治疗共分为3个阶段,第1阶段:定喘、肺俞、足三里、曲池、风门;第2阶段:定喘、脾俞、丰隆、天突、大杼;第3阶段:定喘、肺俞、肾俞、足三里、曲池;每5次为1个疗程,每次选1对同名穴(依次选取不同穴位),每侧注射1.5 mL,隔日注射1次;每个疗程结束10 d后,再继续下1个疗程,共治疗3个疗程,3个疗程为常规足疗程。
 
按语:患者因慢性咳嗽多年前来就诊,结合其主要症状及舌脉表现,辨证为肝胃不和证,发病原因在于肝、胃、肺三脏气机升降失常,肺气上逆作咳。寅时咳甚,此时肝经当令,契合肝失疏泄之病机。肝气横逆犯胃,胃失和降,诸气上逆,则久咳不解,加之患者年老,脾胃功能减弱,消化不良易使胃肠积聚生热,可见脾胃不舒诸症,结合舌脉,符合胃经湿热之象。治疗宜疏肝健脾,和胃降逆,清肝胃郁热。方中以半夏、干姜降逆化痰止咳,为君药;旋覆花、赭石降逆和胃,为臣药;佐以黄芩、黄连、木香清泄胃热,行气止痛,以茯苓、党参健脾益气,脾健则气旺,气旺则痰消,川贝母化痰止咳,柴胡、白芍疏肝理气,平复气机,栀子清泻肝火;甘草为使药,调和诸药。诸药共奏疏肝健脾、和胃降逆之功。久咳耗伤阴液,将浙贝母改为川贝母,以增强润肺之力。再联合自血穴位注射疗法以辅助治疗,疗效更宏。待症状缓解后,仍服中药以求固本,如此损其有余,益其不足,灵活运用,使阴阳自衡,五脏调和,诸症随之而愈。
 
4 小结
慢性咳嗽是呼吸科常见疾病,笔者临证时谨遵“急则治其标,缓则治其本”的基本治则,治疗时运用扶正祛邪法,标本兼顾,从根本上调理慢性咳嗽,效果显著。
 
来源:中国民间疗法 作者:刘鑫艳 孙丽凤
山东中医药大学 山东省烟台市中医医院

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