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补阳还五汤治验四则

补阳还五汤出自清代医家王清任所著《医林改错》,方由黄芪、当归(尾)、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙组成,主治中风气虚血瘀证。临床用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症以及其他原因引起的偏瘫、截瘫等。
 
中医认为脑梗死等由脑血栓引起的疾病属于“中风(中经络)”范畴,风痰入络而致瘀血阻滞,如辨证为气虚血瘀证,可用补阳还五汤治疗。方中大剂量黄芪,力专而行走全身,大补元气而起痿废,与少量活血药相伍,使气足血行、络通瘀消。黄芪可从小剂量(30g~60g)开始,逐渐加量至100g~120g。半身不遂、以上肢为主者,加桂枝、桑枝以温经通络;半身不遂、以下肢为主者,加牛膝、杜仲以补益肝肾;日久效果不显者,加土鳖虫、水蛭以破瘀通络;语言謇涩不利者,加石菖蒲、郁金、远志以化痰开窍;痰多者,加制半夏、天竺黄以化痰;体寒者,加干姜、熟附子以温阳散寒;脾虚者,加党参、白术以益气健脾;兼面瘫者,加全蝎、蜈蚣、白附子;兼痉挛者,加白芍、钩藤。总之,随证加减,灵活用药,药证吻合,效果即显。但若证属阴虚阳亢而致痰瘀阻滞,症见舌红苔黄、脉洪大有力者,本方则不适宜。《医学衷中参西录》云“然王氏书中未言脉象如何,若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效。若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见,此固不可不慎也”。药效显现后还需继服一段时间以巩固疗效,防止复发。王清任谓:“服此方愈后,药不可断,或隔三五日吃一付(服),或七八日吃一付(服)。”
 
补阳还五汤加味治验
 
案一
 
孟某,男,70岁,2013年1月7日初诊。患者1个月前中风(脑出血),在医院抢救脱险后,变为半身不遂。刻下:左半身不能动,手足不能主动抬举,需借外力搬动,下半身发酸,口齿尚清,口流涎,失眠,面色红,纳可,大小便正常。舌淡苔薄,脉浮缓少力。
 
辨证:气虚血瘀、经络阻滞。
 
治法:益气化瘀,温经通络。
 
处方:生黄芪100g,桃仁10g,红花6g,当归10g,赤芍12g,豨莶草30g,地龙15g,鸡血藤30g,桑枝30g,桑寄生15g,夜交藤30g,三七粉4g(分冲)。5剂,水煎服。
 
1月11日二诊:患者家属诉服用1剂药后,患者夜间身上出汗,自觉非常舒服,次日左半身手足已能屈伸,5剂后即可拄杖行走,但自觉心烦,睡眠不好。守原方加酸枣仁20g。10剂,水煎服。
 
1月24日三诊:家属诉患者已能弃杖行走且能登楼,但偶感腿部抽筋。守二诊方加生白芍30g。10剂,水煎服。
 
2月1日四诊:患者行走自如,左臂伸举亦自如,唯觉左腿有麻木酸痛。舌淡,苔薄,脉弦缓。血压130/80mmHg。守三诊方去酸枣仁,加木瓜12g。10剂,水煎服。
 
按本案辨证要点为“脉浮缓少力,舌淡苔薄”这两个气虚之症。只要辨证准确,便可放胆使用补阳还五汤,越早使用效果越好,不可犹豫而错失治疗的最佳时期。即使有高血压病史,只要不属肝阳上亢者,黄芪用之无碍。现代药理研究证明,黄芪对扩张血管、改善微循环、增加毛细血管抵抗力有显著作用,大剂量使用可使血压下降。
 
案二
 
陈某,男,76岁,2019年4月25日初诊。患者中风后半身不遂,经治疗后好转。现病史:头昏、头晕,全身乏力,行走不便,经常跌倒,听力差,需人靠耳边大声说话才能听见,大便干结。据家属诉CT检查结果为脑梗死(具体情况不详)。舌淡,苔薄,脉弦缓。
 
辨证:气虚,脑络瘀阻,经脉不利。
 
治法:益气活血,通利经脉。
 
处方:黄芪100g,桂枝12g,赤芍15g,当归15g,川芎10g,桃仁10g,水蛭5g,土鳖虫10g,葛根50g,丹参30g,红花7g,甘草6g,全蝎7g,蜈蚣2条,天麻15g。10剂,水煎服。
 
5月7日二诊:服药后诸症大减。患者自觉身体有力,头脑清爽,像换了一个人,能弃杖行走,做家务劳动。但因近日忙碌太过,偶然感觉轻度眩晕。舌红偏淡,脉细缓。守前方加黄芪至120g。10剂,水煎服。嘱患者定期复诊。
 
随访:患者服中药30剂后痊愈,已如正常人一样生活。
 
按实验研究结果显示,补阳还五汤有扩张脑血管、增加血流量、改善脑部缺氧、抑制、溶解血栓和改善微循环等作用,但在此方基础上加减药物亦很重要,此案与案一相比,案一多加藤类药,案二多加虫类药,案一有肢体痿软证候,加藤类药可舒筋,二诊出现抽筋且脑出血刚愈不久,不宜以虫类药物破血。案二中风半身不遂后基本痊愈,但遗留脑梗死,需以虫类药通络化瘀。其中水蛭为破血逐瘀常用药。
 
补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤治验
 
案一
 
徐某,男,64岁,2016年6月1日初诊。患者有脑梗死病史,曾服用多种西药,效果不显。近来感到头昏、头晕,项强,肩胛骨疼痛,尤感双下肢麻木难受。舌淡,苔白稍腻,脉弦迟。
 
辨证:阳虚脉痹,气虚血瘀。
 
治法:益气活血,温经通络。
 
处方:生黄芪60g,桂枝12g,当归15g,桃仁10g,鸡血藤30g,土鳖虫10g,赤芍15g,川芎10g,红花6g,威灵仙12g,仙灵脾15g,补骨脂15g,怀牛膝15g,菟丝子15g,生姜3片,大枣5枚。5剂,水煎服。
 
6月15日二诊:服药后双下肢已不麻木,头晕、项强、肩痛诸症亦大有好转。其间正值农忙,一直未闲,要求服药巩固。守前方加葛根30g,黄芪加至100g。5剂,水煎服。
 
按本案除有气虚血瘀之证外,尚有脾肾阳虚、营卫不和、寒凝血痹之证,故合用黄芪桂枝五物汤加温补肾阳药而取效。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草加黄芪组成,有益气温经、和血通脉的作用,可治四肢麻痹、肩背疼痛等风寒阻络之症。加活血化瘀药物,并重用黄芪,再加温补肾阳的药物,药力更甚,则使阳振寒消,气盛脉鼓,瘀化血行,5剂即见明显疗效。
 
案二
 
刘某,女,56岁,2020年6月25日初诊。刻下:头昏、头晕,手足麻木,左手尤甚,夜间时因手足麻木而醒,项强,腰痛,大便时秘结。舌淡,苔薄白,脉沉细缓。
 
辨证:肾督亏损,气虚血瘀。
 
治法:益气通脉,活血化瘀。
 
处方:黄芪60g,桃仁10g,红花7g,赤芍15g,甘草6g,桂枝15g,葛根30g,鸡血藤30g,当归15g,党参20g,炒白术10g,升麻6g,柴胡6g,淫羊藿10g,补骨脂10g,菟丝子10g,熟地黄15g,干姜10g,大枣10枚。7剂,水煎服。
 
7月3日二诊:药后腿麻稍减,头仍昏,手麻,左手尤甚。守前方去党参、白术、升麻、柴胡、淫羊藿、补骨脂、莬丝子,将葛根加至40g,再加川芎10g、全虫5g、地龙10g、陈皮10g。7剂,水煎服。
 
7月10日三诊:患者家属诉患者药后头已不昏,手也不麻,夜间也未发作,寐安,遂要求服药巩固。嘱按二诊方继服7剂。
 
按本案患者初诊时被诊断为颈椎和腰椎病,因其经济困难,未做MRI或CT检查,笔者以益气活血、补益脾肾之法治之而乏效。二诊效果明显,关键在于去掉了补脾肾之药,加了川芎、全虫、地龙这三味活血化瘀药,配伍黄芪等,专于益气活血化瘀,使药力不受中、下焦脾肾药之牵制而能畅行四肢。(吴永国  安徽省天长市中医院)

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