熟地黄是地黄经过加工炮制后的产物，历史上加工炮制方法颇多，有酒制熟地黄、砂仁制熟地黄等。熟地黄作为补血剂，其功效自不必多言，然而历史上对于熟地黄滋腻碍胃与否，一直存在争议，对于熟地黄本身功效也是褒贬不一，本文通过查阅相关古籍文献，从熟地黄之源流及各医家对于熟地黄功用之见解，以及熟地黄的现代药理研究，对熟地黄是否滋腻碍胃进行分析总结，以期人们对于熟地黄有一个客观的认识，使其在临床中既不至于重用滥用，也不至于弃之不用，更好地应用于临床。
1 熟地黄之源流
地黄最早以干地黄记载于《神农本草经》,书中言：“干地黄，味甘，寒。主折跌绝筋，伤中……生者尤良。”汉·张仲景《金匮要略》记载的防己黄芪汤条文中，涉及地黄的蒸制方法，如“蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁”。南北朝时期的《雷公炮炙论》记载“凡使生地黄去皮，瓷锅上柳木甑蒸之，摊令气歇，拌酒再蒸，又出令干”,被认为是最早记载熟地黄炮制的方法。唐·孙思邈在《千金翼方》中记载制作熟干地黄的方法，即“候好晴日便早蒸之……明朝又蒸，古法九遍止，今但看汁尽色黑熟，蒸三五遍亦得”,说明唐以前虽无熟地黄之药名记载，但已有比较成熟完善的关于九蒸九晒的熟地黄制作方法。熟地黄正式作为药名首见于宋·苏颂编纂的《本草图经》,其言：“二月、八月采根，蒸三二日，令烂，曝干，谓之熟地黄。”但此时只有熟地黄之名，对于其临床功用未作出说明，也说明在宋代，熟地黄和生地黄已分别开来。首次将熟地黄作为药名并论述其功用的是金元时期医家张元素，其在《医学启源》中言：“气寒味苦，酒晒熏如乌金，假酒力则微温……补血虚不足，虚损血衰之人须用，善黑须发。”
金元时期医家李东垣在《雷公药性赋·主治掌指》中记载熟地黄：“其用有四，活血气，封填骨髓；滋肾气，补益真阴；伤寒后胫股最痛，新产后脐腹难禁。”元·王好古在《汤液本草》中更是强调熟地黄有大补之功，即“假酒力则微温，大补，血衰者须用之”。明·杜文夑在《药鉴》中言：“气寒，味甘苦……下元血虚者，必须用之，又能填骨髓。”极大地肯定了熟地黄补血之功。明·张景岳更是认为熟地黄是入脾、胃经的要药，在《景岳全书》中言：“熟地黄，味甘微苦……得土之气，而曰非太阴、阳明之药，吾弗信也……至若熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，得非脾胃经药耶?”清·徐大椿运用取象比类，赞同其补血之功，在《神农本草经百种录》中言：“地黄色与质皆类血，故入人身则专于补。”清·汪昂在《本草备要》中言：“平补肝肾，养血滋阴……滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血……为补血之上剂。”研究表明，熟地黄多糖可改善血虚模型大鼠的血象，提高模型大鼠血清中白细胞介素(IL)-2、IL-6、促红细胞生成素(EPO)的水平[1]。可见，历代医家对于熟地黄补血气、填骨髓、滋肾气、益真阴等功效给予了肯定，特别是善用熟地黄的张景岳，更是对熟地黄之功推崇之至，其效可鉴，且现代药理也证实了熟地黄补血之功用。
2 熟地黄之辨析
2.1 熟地黄滋腻尚可用
明·陈嘉谟在《本草蒙筌》中云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”此处提出熟地黄性“缠滞”,用之亏损胃气，不宜过多服用，但并未否定其补血之功。明·李时珍借助砂仁之香窜而解地黄之性泥，在《本草纲目》云：“盖地黄性泥，得砂之香而窜，合和五脏冲和之气归缩丹田故也。”明·杜文燮在《药鉴》中提出“但此剂泥膈，不宜独用……便泄则禁”,认为加入辛凉之剂可除熟地黄滋腻之弊端。《得配本草》提出“宜用辛凉者为之使，甘合辛而发散，则内气常通，心肾交结，自无喘满之患”“何妨略加理气之味一二分，或五六分，俾补剂更为有力也”,认为加入理气剂能增强熟地黄补益之功。明·李中梓在《本草通玄》中指出“熟地性滞，痰多者，恐其泥膈，宜姜汁炒之，以制其滞。更需佐以砂仁、沉香二味，皆纳气归肾，又能疏地黄之滞”,认为其性滞，痰多而脾虚者用之必然需进行配伍，姜汁炒后再佐以行气之砂仁、沉香既可纳气归肾，又可疏熟地黄之滞。清·汪昂在《本草备要》中认同酒制熟地黄配伍砂仁的用法，并提出：“丹溪产后大补气血一语，诚至当不易之论。后人不善用之，多有风寒未解，瘀血未尽，妄施峻补，反致大害者，不可不察。”产后补血用熟地黄等并非错误，但是需要辨证用药，若其人瘀血未祛，新血难生，加以温补，又妨碍脾胃，必是害人不浅。清·杨时泰《本草述钩元》云：“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地。”[2]这里指出熟地黄之禁忌。在临床上，湿阻于脾，清阳不升者，不应过用熟地黄之品。李娴等[3]研究表明，清蒸熟地黄较其他制法的熟地黄引起大鼠出现滋腻碍胃现象更加严重，但经过九蒸九晒的熟地黄可以降低胃内容物残留率，其机制是通过提高血清胃泌素、血浆胃动素及P物质的含量，除熟地黄滋腻碍胃之弊。可见上述医家并未将熟地黄一概而论，而是知其功，明其性，疏其滞，用其所长，且研究也证实通过九蒸九晒的炮制方法可降低熟地黄滋腻碍胃。
2.2 熟地黄滋腻不可用
清·陈修园在《医学从众录》中言：“且熟地之用滞，非胃所宜。其性湿，非脾所喜。彼盖取滋润以填补其精，而不知精生于谷，脾胃伤则谷少，久而不生其血，血少自不能化精。”[4]熟地黄填补精髓，可解燃眉之急，然而脾胃既伤，化源缺乏，属涸泽而渔，切勿使用熟地黄。清·黄元御直接从根本上否定了熟地黄这一味药[5],其在《长沙药解》中言：“仲景方中生地是鲜用者取汁。熟地之制，庸工妄作，不足用也。”清·章穆在《调疾饮食辩》中言：“盖地黄蒸熟则滞膈伤中，无论治病何如，先已不宜于脾胃，今之常知六味、八味丸为补益者，至晚年成中风偏废，或水肿、气肿，不知凡几，乌知此物之为害也。”认为老年之疾多因常服含有熟地黄的药剂而致，这就把责任归结于药，而忽略临床上失治误治及滥用药物的问题，也未考虑熟地黄所适用之证。研究表明，长期灌服熟地黄对大鼠体内胆固醇代谢具有一定的影响，其能升高大鼠血中胆固醇含量，作用机制可能与参与胆固醇合成和酶分解有关[6]。上述医家认为，熟地黄无论治病如何，用之即错，不论何功，概不可用，忽略了整体观念和辨证分析，现代动物实验证实熟地黄可升高胆固醇含量，但是目前并无熟地黄毒性的报道。
2.3 熟地黄不滋腻可重用
明·张景岳是善用熟地黄的大家，被世人称为张熟地，其极力推崇使用熟地黄，在《景岳全书》中对熟地黄大加赞赏：“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之……舍熟地何以厚肠胃?”其认为熟地黄在滋阴的同时，可温阳兼以化气利湿，并无滋腻碍胃一说，此即“温补即所以化气，塞因塞用之妙也”。张景岳根据“阴中求阳”“精中生气”之法创制右归丸，除用益火壮阳药之外，又辅以熟地黄大补真阴，使阳得阴助而生化无穷。张氏还认为若无兼证，不需要配伍其他药物，否则会妨碍熟地黄本身的作用：“又若制用之法，有用姜汁拌炒者，则必有中寒兼呕而后可；有用砂仁制者，则必有胀满不行而后可；有用酒拌炒者，则必有经络壅滞而后可。使无此数者，而必欲强用制法，是不如用熟地者正欲用其静重之妙而反为散动以乱其性，何异画蛇而添足。”这与清代善用熟地黄的另一大家叶天士见解相同。叶氏在《未刻本叶氏医案》中不仅用熟地黄滋阴补肾治疗肾虚精亏之病，在外感病、脾虚呕泄等内伤病，甚至痢疾病中，均适当运用熟地黄，且叶氏用熟地黄并未配伍砂仁，可见叶氏认为合理运用熟地黄，并无滋腻碍胃之弊[7]。名中医李可提出，疾久不愈治标之后必要固本，其善用引火汤治疗肾水不足、火不归原诸证，其中熟地黄用量达90 g[8]。国医大师裘沛然曾分享金水六君煎治疗痰喘久治不愈的案例[9],虽然患者有痞满、纳呆、痰多、苔厚等诸多熟地黄禁忌证，仍以其为君药，重用至45 g, 仅3剂就将遍访名医半年不效的痰喘治愈。上述医家用药必有高明之处，熟地黄之功用自不必多说，倘用之准确，必然效如桴鼓，然后世未免有医家照猫画虎，以至用之泛滥，坏其声名，使世人对其畏而不用。
2.4 现代药理研究
熟地黄的主要化学成分有环烯醚萜苷类、糖苷类、紫罗兰酮类、氨基酸类和多种微量元素等[10,11],毛蕊花糖苷在鲜地黄中的含量为0.243 0%,在生地黄中为0.053 1%,在熟地黄中的含量最低，为0.025 7%;熟地黄中异毛蕊花糖苷平均含量高于生地黄[12]。熟地黄炮制前后总糖量无明显变化，但熟地黄中水苏糖和棉籽糖含量显著下降，而果糖含量增加；随着熟地黄蒸制时间的延长，还原糖的含量也随之上升[13]。目前认为，熟地黄有增强免疫力[14]、抗炎[15]、抗氧化[16]、增强记忆力[17]、促进造血[18]、抗衰老[19]、抗肿瘤[20]、抗焦虑[21]、抗胃溃疡[22]等作用。
3 熟地黄滋腻与否之我见
3.1 时代背景
金元时期，刘河间的火热派、朱丹溪的滋阴派发展壮大，世医多从之而滥用寒凉之药，败坏人之脾胃，张景岳为纠正用药寒凉之风，更善用熟地黄，此后温补学派兴起，占据上风。然而，从推崇温补至温补之药滥用，弊端横生，至清代又出现以陈修园等为代表的医家反对滥用温补之药，抨击景岳之说，及至冠以熟地黄滋腻碍胃之名，其影响延续至今。
3.2 熟地黄之用
熟地黄在唐以前虽有制法，但无定名，至宋代，生地黄、熟地黄分别开来，虽有医者知生、熟二地用法不同，但难免有用之相混淆者，其药性归经不同，用之必然出错。差之毫厘，谬以千里。生地黄性寒，若患者本需温补，却加以寒凉，败坏脾胃，故有将生地黄之弊嫁于熟地黄者；或用之确为熟地黄，但未经九蒸九晒，则妨碍脾胃，不可不察。脾胃运化如常，又何惧其偏性。况熟地黄有补血之功，万不可因噎废食。
3.3 熟地黄性滞
每种药物都有其独特的性、味、归经，《药性赋》中以寒、热、温、凉将药物分门别类，自是让大家在用药之时注意其偏性，性滞是一种属性，提示人们在应用时更加谨慎，但并非滋腻。一谈滋腻，未免有些贬义，易让人产生误解、偏见，人云亦云，成见自深，畏而不用，又怎知其妙。
3.4 熟地黄配伍
方剂用药讲求君、臣、佐、使配伍原则，药有所偏性，用之必有制约之法。针对熟地黄，借酒力，或姜汁炒，或配伍理气之剂，皆可疏其滞，解其泥，缓其性，用其真，使之有所用，更有所大用。
4 小结
熟地黄作为中医药宝库中的重要一员，具养血滋阴、填精益髓之功。所有药物并非十全十美，其所以有所用，因其有所不用，熟地黄温补，其性滞，然而经过加工、配伍等，均可疏其滞，临床上应该正确运用熟地黄，而并非人云亦云，弃而不用，所以笔者认为熟地黄对症用之，并无滋腻碍胃之弊，相信经过临床的不断应用，以及现代动物实验、药理研究的不断完善，熟地黄会被更加合理广泛地运用。
来源：中国民间疗法 作者：岳林阳 岳妍
天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心