1 “异病同治”的概念及溯源
“异病同治”是指各种不同的疾病在发生发展过程中，虽有不同的病理变化或临床表现，但由于病因病机或病位相同，因而可以采用同一治法诊疗疾病。“异病同治”的概念最早由清·陈士铎提出，其著作《石室秘录》中《同治法》篇云：“同治者，同是一方而同治数病也。”[1]但“异病同治”的辨证论治思路在《伤寒杂病论》中已得到充分的体现，《金匮要略》中体现“异病同治”的方剂共有26首，而有关“异病同治”的条文在全书中占56条[2]。在《伤寒论》中亦屡见不鲜，如外感病的太阳中风及非外邪所致出现的自汗均可用桂枝汤治疗，因两者病机均为营卫失和；“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”,两者病名虽异，但病机同为寒热错杂，虚实互见，故均可用乌梅丸治疗。后世医家在此基础上也多有发挥，如清·王清任所创的血府逐瘀汤应用广泛，若病因病机与瘀血阻滞相关，无论是头痛、胸痛或是其他疾病，均可考虑用血府逐瘀汤治疗。对于《伤寒杂病论》中对“异病同治”的体现，吴彦莉等[3]将其归纳为不同疾病，同一脉象，治法相同；不同疾病，同一病因，治法相同；不同疾病，同一病机，治法相同；不同疾病，同一病位，治法相同。可以看出，其关键仍在于辨证准确，即证同治亦同。证即证候，是疾病发生发展过程中某一阶段本质的反映，其以一组相关的症状和体征不同程度地概述了病位、病因、病机、病性、病势等。“异病同治”是辨证论治在临床中的基本应用，且“异病同治”中有“同”和“异”之分，“同”中亦有“异”[4],如同用桂枝汤，若是外感风寒，则须啜热稀粥，温覆其汗，期以谷气充汗源，借热力鼓舞卫气，使汗出表解，祛邪而不伤正；若是因营卫不和出现自汗，则无须采用上述服法，以防过汗。由此启示医者临证时须“异”“同”兼顾，灵活施治。
2 肾气丸的组成和方义
原方组成：干地黄8两，山茱萸4两，薯蓣(山药)4两，泽泻3两，茯苓3两，牡丹皮3两，桂枝1两，附子(炮)1两，上八味，末之，炼蜜和丸，梧子大。酒下15丸，日再服。
方义：方中附子大辛大热，其作用的关键在于调动身体各脏腑功能，从而更好地发挥补肾助阳、散寒止痛之功；桂枝性温，具有温经通脉、助阳化气之效，桂枝主表、主走经络，对膀胱经的温煦作用具有特异性，同时桂枝主升发、主外散，使阳气升降循环通畅。二者均为阳药，共同助阳蒸发津气于上。方中已有附子之燥，恐难以再耐燥热助阳之品，桂枝轻用则温而不热，柔而不燥，既可助一阳之生，又无助燥损阴之弊。养阴而又无生寒之患，温阳而无化热之弊，阴足阳长，互根互用。又肾处至阴之地，肾之元阳乃一身阳气之根，蒸腾发散，五脏六腑、四肢百骸皆受其恩，故温补肾阳之药又当具有发散之性，以助肾脏之用[5]。肝肾同源，水为木之母，用山茱萸补益肝肾，收涩固脱，涩肝肾之精；干地黄滋肾阴，培肝血于下。脾为后天之本，用山药补脾胃，益肺肾，培中土以滋固精血之源。三者同为阴药，均归肾经，具有补肾填精之功。泽泻利水渗湿，泄热降浊，茯苓健脾宁心渗湿。水为阴邪，是阳虚阴盛之产物，其形成又易伤阳气，正如叶天士所云：“通阳不在温，而在利小便。”方中茯苓、泽泻利水渗湿，以达到通阳之效，故水邪祛而阳气自复。两者渗水于下，水归水脏，故肾有水精可藏。牡丹皮泄热活血，调活络脉之滞。三者共奏寓泻于补、补而不滞之功。从配伍比例上看，干地黄、山茱萸、山药3味药物合计16两，桂枝与附子各1两，比例为8∶1。方中少佐桂枝、附子，取“少火生气”之意。正如《伤寒来苏集》所言：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气。”肾气丸方药配伍补泻兼施，阴阳并调，且以丸药缓图。由此可见，仲景在掌握药性的基础上重视药物用量及配伍，组方严谨精炼，使其达到效宏力专之功。方名为肾气丸，意在补肾中之精气，调肾中之阴阳。服用肾气丸时，相较于汤剂，丸剂更胜一筹。丸则缓之，能逐渐助长生机，调动身体功能，亦符合“少火生气”之意。临床可根据实际情况选择方药制剂。蜜味甘、性平，可调和诸药，使方药效用更持久。酒为百药之长，以酒下之，温通阳气并可助药势，引药直达病所而起效。
深入且全面分析仲景方之方义，理解各药物功用、配伍及用量，并将其与疾病的不同症状相对应，亦可为临床中使用“异病同治”之法提供理论支撑。
3 《金匮要略》中肾气丸的应用
中医讲求整体观念，人体是一个有机整体，构成人体的各脏腑之间，在结构上不可分割，在功能上相互影响，而单一脏器亦可表现为多种功用，如肾主水、肾藏精、肾与膀胱相表里等。每个人的体质所面临的自然、社会环境不同，故疾病的临床症状表现、轻重缓急、所处阶段亦不同。而仲景用肾气丸治疗多种不同病证是在结合藏象、经络、五行、气血津液等学说，根据阴阳、表里、寒热、虚实的整体观念基础上辨证施治而成，此为“异病同治”之精髓。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。”通过医书古籍对“脚气”溯源，可以发现古代对“脚气”另有“痹”“痿”“厥逆”“缓风”“脚弱”“脚气”等称谓[6]。“脚气”包含下肢、上肢、肋、臂膊、腰等部位的不适症状，不仅是日常所指的足部症状，而是指全身性的不适症状。仲景根据疾病临床表现，紧扣“肾阳不足”之病机，故用肾气丸治疗脚气病。足少阴肾经属肾，络膀胱。肾阳虚衰，气化无权则水湿内停，水性趋下，湿邪沿经络下注，发为脚气。肾阳不足，寒湿之邪随经上行，痹阻经络，留于少腹，影响气血运行，不通则痛，故少腹麻痹不仁。寒湿之邪为标，肾虚为本，若仅散寒止痛祛湿必难以根治，还需治本，即用肾气丸温补肾阳，阳化气，故气化有权，温化水湿，脚气自愈。崔允宝等[7]将脚气病的病因病机归纳为湿邪风毒外感、饮食劳倦内伤及内伤兼外感3种，并认为其与现代医学中的痛风病、风湿性心脏病、慢性心功能衰竭具有相关性。蒋弢等[8]将脚气病在临床中的表现概括为腹部、胸部、脚部、关节肌肉症状及精神症状、皮肤感觉异常等，治疗应以“通”和“补”为原则。由此可见，脚气病在现代临床中表现繁多，病因病机复杂，但仲景用肾气丸治疗因肾阳不足引起的脚气病给后人以启发，只要符合中医脚气病特征，即使临床表现各不相同，若谨守病机，均可论治。笔者认为，针对现代医学中“脚气”与中医古义之大相径庭的情况，有必要对中医术语进行规范及科普，亦有利于中医药文化的传播。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾为作强之官，腰为肾之外府，由肾之精气所溉，虚劳日久导致肾阳虚，不能温煦经脉，腰府失于濡养，则发为腰痛。值得注意的是，关于腰痛的治疗，切不可因为肾与腰关系密切就局限于补肾，针对此条文还须结合“少腹拘急，小便不利”的临床表现才能更全面地辨证。肾与膀胱相表里，共主水道，司决渎。膀胱有贮尿和排尿的功能，需肾之气化，使膀胱开阖有度，小便得以排出体外。肾阳虚，肾失蒸化，开阖不利，进而导致膀胱气化不利，水液内聚，故小便不利；下焦寒饮结聚不通，故少腹拘急。仲景从肾与腰、肾与膀胱的关系出发，结合其他症状，将病机确定为肾阳不足，治亦用肾气丸。虚劳腰痛重在扶正，强腰脊。温养命门之火，则腰府得以温煦濡养，腰痛自愈。西医治疗腰痛、腰酸等腰部疾病主要采用休息、热敷、物理治疗、核心力量训练等手段，虽有一定疗效，但存在耗时较长、不能彻底治愈的缺点。中医治疗常选择内服中药或针灸、按摩等外治法。笔者通过临床观察及文献查阅发现，以肾气丸为主治疗慢性腰痛、腰酸效果显著[9,10,11,12],值得临床推广。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”微饮即水饮轻微者。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”在生理情况下，机体水液的输布和排泄主要依靠三焦的气化功能和肺、脾、肾三脏的功能活动，故饮邪的形成与肺、脾、肾三脏密切相关。微饮虽轻，但其本在于脾肾之阳不化，故条文中用苓桂术甘汤治脾，兼见头晕目眩、胸满等症状；肾气丸治肾，兼见畏寒肢冷、腰酸等肾虚表现。肾为水脏，具有维持机体水液代谢的功能。若肾阳不足，开阖无度，水液藏泄失序，则饮邪内生。水饮内聚，气机升降出入失常，则短气；气化不及州都，则小便不利。正如尤在泾所言“欲引其气，必蠲其饮”,故用肾气丸温肾助阳，调畅气机，化气行水，从而达到“益火之源，以消阴翳”之功，亦符合“治痰饮者，当以温药和之”的原则。研究表明，肾气丸能通过增加模型大鼠排泄小便，使气道黏液高分泌大鼠的通气功能得以改善，佐证了肾气丸治疗气化失司的观点[13]。笔者认为，借助现代技术及实验手段进一步佐证古籍中的观点具有现实意义，也能为临床施治提供双重保障。
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”消渴可分为上、中、下三消。消渴男女皆有，此处突出“男子”,故知此消渴与肾及下焦密切相关，为下消，故仲景从治肾入手。《医贯·消渴论》对肾气丸在消渴病中的应用做了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。”肾阳虚，失于固摄，津液不能输布，直趋下行。由于小便多，水分丧失过多，且肾阳衰微，肾不布津，故口渴。治用肾气丸滋阴温阳，补肾固涩，恢复下焦功能，则消渴自除。2型糖尿病归属于中医“消渴”范畴。杨金伟等[14]基于网络药理学研究方法分析药物与疾病之间靶点的相互网络关系，明确了肾气丸干预2型糖尿病的潜在作用靶点，并验证了肾气丸的作用靶点，且作用效应与通路激动剂相当，为肾气丸干预2型糖尿病的临床应用提供了理论依据。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”妇人转胞以小便不利、脐下急痛为主症。“胞”指水胞，即膀胱[15],“胞系了戾”指膀胱之系，即输尿管转折不顺[16]。“饮食如故”提示中焦无病，病在下焦；“倚息”即倚物呼吸，需借助外力，实则为“短气”的体现。下焦沉衰，阴邪盛，故肾阳不足，肾气不举，肾与膀胱及其胞系失于濡养，气化失司进而导致水道闭阻，气化不利，升降失常，则阴邪上逆，虚阳上扰，故烦热倚息，不得平卧。仲景根据该病的临床表现，并结合经方之方义及功用，选用肾气丸治疗转胞。正如《金匮方歌括》云：“是病虽在胞，其权则专在肾也，故以肾气丸主之。方中地黄、山药固肾脏之阴，山茱萸、附子补肾脏之阳，桂枝化腑气，茯苓行水道，妙在泽泻形圆善转，俾肾气旺，则能充于胞，而系自正，系正则小便不利者可利矣。”此举亦为后人使用“异病同治”之法开拓了思路，故治用肾气丸鼓舞肾气，调动身体功能，恢复气化功能，则其病自愈。历代医家对于“转胞”的病因病机及疾病归类各抒己见，多有发挥，多将其归为妇科病，且女性妊娠期多见，以及内科杂病，男女皆可患病[17]。其病因病机复杂，临床尚未有较统一的认识，笔者认为，针对“转胞”的治疗，应在博览古籍和各医家临床验案的基础上结合临床实际，将复杂的病因病机个性化，灵活施治。
4 肾气丸的现代应用
研究表明，肾气丸可抑制肾脏系统损伤的发展进程，具有调节免疫、抗炎及延缓衰老的作用[18]。临床上肾气丸加减方可用于治疗多种老年性疾病，如老年阿尔兹海默病、老年轻度认知障碍、老年性反流性食管炎、老年慢性前列腺炎、老年前列腺增生症、老年性膀胱过度活动症、老年尿失禁、老年尿频相关性睡眠障碍、老年支气管哮喘、老年原发性高尿酸血症、老年高血压、老年高脂血症、中老年男性部分雄激素缺乏综合征、老年性便秘、老年性椎基底动脉供血不足性眩晕、糖尿病及其并发症等[19]。凡病机与肾虚相关，皆可用本方化裁治疗，如用肾气丸化裁治疗席汉综合征[20]。席汉综合征是一种因脑垂体前叶功能减退而引起一系列症状的疾病，多发生于产后大出血，典型症状可表现为乳汁分泌困难、经少甚至闭经、性欲减退、生殖器萎缩、毛发脱落稀疏、面色苍白、畏寒肢冷、神疲乏力、少气懒言等。肾藏精，主生殖，开窍于耳及前后二阴，其华在发，在体为骨为髓。若肾精充足则生殖功能旺盛，肾气充足则可以滋养毛发，丰盈肌肉骨骼，使毛发自生且有光泽，肌肉骨骼充盈。肾阳具有温煦作用，若阳气已虚，阴寒内盛，温煦功能下降，故可见畏寒肢冷、面色苍白等肾阳虚症状。精血相生，因产后失血过多，血不足以化精，肾精衰微，百病乃生。故治疗可用肾气丸补肾气、助肾阳，阴阳充足，精血化生，病乃自愈。
在查阅文献的过程中，笔者发现，对于肾气丸中“桂”的应用，临床多有不同。区别于用桂枝[21,22],部分医家从“桂”的名称、用药部位、历史源流、医药文献、病机及方药组成等不同角度考证，将“桂”理解为肉桂，并在临床运用上有所体现[23,24],且有研究表明肾气丸中药物的有效成分为肉桂中的桂皮醛[25]。笔者认为，现代临床上出现肾气丸中“桂”的不同使用，是后世医家根据患者实际情况及自身临床经验做出的相应调整。因此，在肾气丸中应用桂枝、肉桂时，也应向各医家学习，辨证施治。桂枝与肉桂同属温阳之药，但同中有异，桂枝能助阳化气，其性走而不守，故温通经脉之力较强；肉桂能补火助阳，引火归原，其性守而不走，故温补之力较强，因此在临床应用时应辨证用药。对于肾气不足、气化失司、水液代谢失常之证，温阳化气的桂枝更为适宜；对于命门火衰、肾阳亏损、下焦虚寒之证，当选用肉桂以补火助阳。若辨证准确，二药同用也未尝不可。
5 小结
古往今来，众多医家从“异病同治”在《金匮要略》肾气丸的运用中窥见一斑，结合肾气丸方义及各脏腑的功能，进一步掌握疾病的本质，使肾气丸在现代临床应用中更为广泛。“异病同治”并非仅针对某一疾病或症状，而是具有普遍规律性。得心尚易，应手犹难，具体临证时往往还会遇到古籍条文中未述及的病证，故要灵活运用“异病同治”的一般规律于个性疾病中，知常达变，师古而不泥古，紧扣病机，抓住关键与主要矛盾，治疗也会取得桴鼓之效。
来源：中国民间疗法 作者：郭海虹 汪栋材
广州中医药大学第四临床医学院 广东省深圳市中医院