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中医急性胆囊炎案 肠梗阻术后再梗阻案 胆道蛔虫症案

全国名中医周天寒是重庆医药高等专科学校主任医师,长期从事中医教学及临床工作,临床融中西医理于一炉,善于因病施治,选药组方,独出新意,尤能化裁古方,折衷至当,因而屡起沉疴,深受患者及同道好评。组方以药味精简,组方缜密,法度严谨,方证浑然一体,疗效可靠为特点。笔者有幸跟随周天寒学习,现整理其治疗急腹症临床医案三则,以飨同道。
 
医案一:急性胆囊炎案
 
蔡某某,女,42岁,1975年4月16日初诊。素有上腹部疼痛史,多在夜间发作,劳累或吃油腻食物诱发。曾多次诊断为“胆囊炎、胆石症”。建议手术治疗,因畏惧开刀,未同意手术。此次发生在饱餐之后,初在右上腹绞痛,此后整个上腹部胀痛,疼痛放射至右肩背,持续钝痛,伴有恶心呕吐,吐出食物残渣,大便3天未解,尿黄赤短少。前医诊断为肝胆湿热,以清热利胆为法,用龙胆泻肝汤加减治疗未效,故此就诊。检查见右上腹有明显触痛,可扪及梨形大小的块物,有反跳痛,轻度肌紧张。白细胞13.8×109/L,中性粒细胞85%。脉弦数有力,舌质红,苔黄微腻。
 
诊断:(热郁肝胆,通降失调型)便秘(西医称为急性胆囊炎)。
 
治则:泻热通腑,疏肝利胆。
 
小承气汤加味:大黄15g,枳实12g,厚朴12g,柴胡30g,延胡索10g,金钱草30g,郁金15g。两剂症减,守上方8剂而愈,后以柴胡四逆散加味调理善后。迄今随访亦未再发。
 
按本例患者右上腹胀痛,拒按,大便不解,舌红苔黄,脉弦数有力,说明是热结而非寒凝,是气滞而非血瘀,病机总为“不通”所致,故治疗总宜掌握好一个“通”字。“通”是广义的,温中散寒,使寒凝散则气行,是“通”;通里攻下,使传化有常,是“通”,疏肝理气,使气机通畅,是“通”;通经活血,使血液流畅,是“通”;消食导滞,使运化有常,也是“通”。本例患者虽病在胆,但因肝胆疏泄之令不行,以致肠道传化停顿,上下关格,出入废止,大便因而闭塞;滞塞不运则胀;气机郁滞,不通则痛;升降悖逆则呕。故治疗上除了要注意疏肝理气外,泻下通腑法也不可忽略。本案的治疗始终贯穿一个的“通”字,故能满意收效。
 
医案二:肠梗阻术后再梗阻案
 
周某某,男,27岁。1975年11月21日初诊。患者于5天前急于赶集,途中感觉腹胀腹痛,继而呕吐3次,当即在村医院诊治,未见好转,疼痛更剧,又呕吐3次,最后一次带血红色,故此急诊入院。诊断为“黏连性肠梗阻”。次日手术,按常规解除梗阻。术后3天未见排气排便。患者腹胀难受,阵阵剧痛,总计已有90余小时未排气排便,腹部可闻及气过水声,故西医考虑可能“再梗阻”,准备二次手术,应患者要求,于是邀中医会诊。检查见患者神志清楚,面色潮红,心烦躁扰,腹部胀满,痛而拒按,舌质红,苔黄,脉弦数有力。
 
诊断:(热结胃腑,传化失司型)便秘(西医称为肠梗阻术后再梗阻)。
 
治则:泄热通便,行气散结。
 
方药拟大承气汤加味:大黄15g,厚朴15g,枳实12g,芒硝18g(冲服),炒莱菔子24g,赤芍18g。服后半小时,肠鸣如雷,随即排气,1小时后连续泻大便3次,泻出粪便及蛔虫2条。泻后顿觉腹部舒适,升降恢复之征兆,继以养阴益胃善后。
 
按升降出入乃人体运化之生机。《黄帝内经》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”患者腹胀腹痛达5天之久,虽经手术也未达全效,是气机升降出入受阻,以致胃肠气不行,传化停顿之故,即所谓“关格”之证。此等症候总当审证求因,泄腑通幽,以恢复运化,枢转气机为急务,以大承气汤加味泻热通腑而获效,免除了第二次手术之苦。
 
医案三:胆道蛔虫症案
 
胡某某,女,12岁。1982年10月18日初诊。素有蛔虫病史,腹痛经常发作,时通时止。前两天突然腹痛剧烈,伴呕吐,经当地医院治疗,了无寸效,故急诊入院。西医检查诊断为“胆道蛔虫症”。经抗感染,解痉等治疗,效果不显,家属要求改用中药治疗,检查见患儿急性病痛苦面容,精神欠佳,神志清楚,检查合作,右胁下疼痛拒按,压痛明显,已3日未解大便,舌质深红,苔黄干,脉弦数有力。
 
诊断:(蛔热内结,升降失调型)蛔厥(西医称为胆道蛔虫症)。
 
治则:泻热通腑,安蛔止痛。
 
药用调胃承气汤加味:大黄12g,芒硝12g(冲服),灸甘草6g,乌梅12g,川楝子10g,黄连3g。2剂便通,泻下蛔虫十余条,后以柴芍六君子汤加味善后。
 
按胆道蛔虫症属于中医“蛔厥”范畴,是因为肠内蛔虫窜入胆道发病,胆为六腑之一,助消化,以通降下行为顺,滞塞上逆为病。本例患儿因虫热互结,虫不安位,上串胆道,致使胆气不利,腑气不通,传化失常,引起呕、痛、闭三大主症。“不通”是本报最基本的病机,根据六腑以通为用的理论,故以通下为主,佐以安蛔而获效。(刘驯  重庆市江津区中医院)

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