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史载祥治冠脉肌桥心悸验案赏析

史载祥教授是中日友好医院中医内科主任医师、博士生导师,全国名中医,首都国医名师,擅长中西医结合治疗心脑血管疾病、冠心病、支架术后心绞痛、冠脉微循环病变、慢性心力衰竭、顽固性高血压、慢性肾脏病、糖尿病及其他内科疑难杂病。以下介绍其用自创之升陷愈消方治疗冠脉肌桥心悸医案一则。
 
都某,男,59岁。2022年7月29日初诊。主诉:阵发心悸2个月。
 
现病史:患者于2个月前无明显诱因每于凌晨1~3点发作心悸,持续至5~6点缓解,伴心烦、易惊,胸闷、胸痛(前胸刺痛感,持续数秒可自行缓解),持续心悸致无法入眠,于内蒙古自治区赤峰某医院住院治疗。行冠脉造影显示:左前降支中段冠脉肌桥、冠脉粥样硬化,行动态心电图示:单发室性早搏259个,诊断为“冠状动脉肌桥”,予阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片、盐酸地尔硫卓药物等对症治疗,仍每晚发作心悸,严重影响睡眠,遂来就诊。刻下:每于凌晨1~6点发作心悸,伴乏力、头蒙,日间洪热汗出,每晚仅睡4~5小时,时腹痛,腰痛,纳可,大便偏黏,日一行,夜尿2次。舌暗淡,苔薄白腻,脉短滑。
 
既往史:2型糖尿病病史8年,现应用门冬30R胰岛素皮下注射治疗,空腹血糖波动于9~10mmol/L,餐后血糖波动于10~12mmol/L;手部有湿疹30余年。
 
冠脉造影显示:冠脉肌桥(左前降支中段肌桥);冠脉粥样硬化,三支未见狭窄。动态心电图显示:平均心率58次/分,单发室性早搏259个,偶发房性早搏。心脏彩超显示:左房增大,室间隔增厚,升主动脉增宽,左室舒张功能降低,EF65%。糖化血红蛋白7.5%,总胆固醇5.06mmol/L,低密度脂蛋白3.43mmol/L甘油三酯1.18mmol/L。
 
西医诊断:1.冠状动脉肌桥;2.偶发室性早搏;3.2型糖尿病。
 
中医诊断:心悸、消渴。
 
辨证:气阴两虚、痰瘀互阻、郁热扰心。
 
方药:升陷愈消方合龙胆泻肝汤加减。
 
处方:生黄芪30g,党参15g,柴胡10g,桔梗15g,知母15g,醋三棱15g,醋莪术15g,酒萸肉15g,生鸡内金15g,白蒺藜15g,天花粉30g,僵蚕30g,苍术30g,龙胆草10g,黄连15g,桂枝15g,生栀子10g,淡豆豉30g,厚朴15g,生地黄15g。14剂,水煎服,日1剂,分2次饭后温服。
 
8月15日二诊:患者诉夜间心悸基本解除,胸闷、胸痛较前明显减轻,睡眠改善,现每晚可睡眠6~7小时,腰痛及手部湿疹好转,大便转畅,时有脐周腹痛,按之则痛。舌淡暗,苔薄,脉短滑。近期血糖较前下降,空腹血糖波动于8~9mmol/L,餐后血糖波动于7~10mmol/L。效不更方,上方加全瓜蒌30g、薤白30g、枳实15g、红景天30g、香加皮5g,继服巩固疗效。
 
按冠状动脉肌桥是指冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内,收缩期时这部分冠状动脉血管被覆盖的心肌纤维挤压,出现一过性狭窄而致心肌缺血表现的疾病,现代医学认为不宜行介入治疗,外科手术更无定论,故暂无特效治疗手段。
 
本案经冠脉造影明确诊断为“冠状动脉肌桥”,其发病有以下特点:1.既往糖尿病病史8年,血糖、血脂常年控制欠佳;冠脉造影示冠状动脉粥样硬化;手部湿疹病史30余年,提示存在痰、湿、瘀等病理基础。2.发病以后半夜发作性心悸为主要表现,伴胸闷、胸痛,发作具有时间规律性,伴有乏力、头蒙、汗出,便黏、舌淡暗、苔白腻、脉滑等气阴两虚、痰瘀互阻的表现,故史载祥应用升陷愈消方以气阴双补、祛痰化瘀。
 
升陷愈消方是史载祥自创之方,是升陷祛瘀汤与愈消方的合方。二方均以生黄芪、知母、山萸肉、党参、三棱、莪术六味药气阴双补、益气通瘀;其中,前者加柴胡、桔梗、升麻升举大气,兼顾活血利水,史载祥多用该方治疗气虚下陷、气滞血瘀之心血管系统疾病;后者加僵蚕、苍术、鸡内金、天花粉、蒺藜以消痰生津、软坚散结,多用治2型糖尿病证属气阴两虚、痰瘀互阻者。两方合璧,共奏益气养阴、升陷祛瘀、化痰散结之功。
 
值得注意的是,本案病例每于凌晨1~3点发作心悸,发病具有显著的时间规律。凌晨1~3点为丑时,根据子午流注循行理论,丑时气血流注于足厥阴肝经,患者此时发病,意味着病位在肝。经曰:“痞坚之处,必有伏阳。”结合患者洪热汗出、便黏、时腹痛等症状,考虑为肝经郁热、痰瘀交阻,故在升陷愈消方基础上合用龙胆泻肝汤,意在清解肝经湿热。两方合用,取效甚速。(崔海兰  北京市昌平区中医医院)

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